(二)迟发性出血

(二)迟发性出血

图8-40　在Councill导管球囊附近制作的一个额外孔,允许对球囊阻塞的肾盏进行引流

肾造瘘管放置后、拔除时或出院后出现的出血称为迟发性出血。大约1%的经皮入路手术后会出现需要治疗的迟发性出血(Kessaris et al,1995;Martin et al,2000;Richstone et al,2008;Tomaszewski et al,2010b;Keoghane et al,2012)。在一项大型系列研究中,经皮上尿路尿路上皮癌切除术后迟发性出血的发生率最高(3.2%),而经皮肾盂内切开术后的发生率最低(0.8%)(Richstone et al,2008)。一项包括11 929例患者的报道中,需要治疗的迟发性出血发生率为0.4%(Seitz et al,2012)。迟发性出血通常是由动静脉瘘或假性动脉瘤引起,而后者更为常见。当成对的动脉和静脉受损时,会发生动静脉瘘,此时,动脉血直接进入静脉(图8-41)。薄弱的静脉壁因不能承受动脉高压而破裂。出血一般进入集合系统,但也可流向肾外,如果血细胞比容持续下降但尿液保持相对清澈,则应怀疑出血流向肾外,可以通过CT或超声对其进行确认。当动脉受损、闭锁、然后再次破裂(通常会以不同的时间间隔再次闭锁),可形成假性动脉瘤(图8-42A)。持续出血提示动静脉瘘,而间歇性出血提示假性动脉瘤,但是对两者进行区别并不重要,因为它们的治疗方法相同。Kessaris等(1995)开展的一项大型系列研究显示,在2200例经皮肾手术患者中,术后有0.8%的患者出现需要治疗的迟发性出血,其中24%出血发生在术后24h内,41%的出血发生在术后2~7d,35%的出血发生在术后7d之后。经皮肾手术后只要发现鲜红色尿液,都应该立即让患者住院并考虑行血管造影,该检查对出血的诊断率高达90%(Richstone et al,2008)。肾动静脉瘘和假性动脉瘤的标准治疗是选择性血管栓塞。在5项系列报道中,共计109例患者在经皮肾手术后接受选择性血管栓塞治疗,98例患者(90%)接受单次治疗后成功止血(Patterson et al,1985;Martin et al,2000;Richstone et al,2008;Jain et al,2009;Ji et al,2012)。如果选择性血管栓塞失败,则可能需要行肾切除术,如果血管栓塞选择性不高,则可能会出现部分或全部肾功能丧失(图8-42B)。另外,栓塞线圈也可能出现立即或延迟移位,影响栓塞效果并造成其他问题。

图8-41　肾动脉(RA)血管造影后,造影剂随即出现在下腔静脉(lVC)中,提示存在动静脉瘘(AVF)

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图8-42　A.血管造影显示右肾下极的假性动脉瘤;B.血管栓塞成功地封堵了假性动脉瘤,但是也切断了肾下极的大部分血供

最近引进的一种血管栓塞替代方案是在血管内放置覆盖支架以封堵动脉损伤部位(Sprouse and Hamilton,2002;Areste et al,2005)。这种治疗方法可保持供血动脉通畅,从而保留了肾实质,并避免了栓塞线圈移位的风险(图8-43)。另一种替代方案是超声引导下经皮穿刺假性动脉瘤,然后将凝血酶或纤维组织粘合剂注射到假性动脉瘤中(Benjaminov and Atri,2002;Lagana et al,2006;Sakr et al,2009)。

图8-43　放置在肾动脉分支的动脉覆盖支架。A.球囊扩张前的支架。B.球囊扩张后的支架。每张图片中的插图是支架的2倍放大(箭头所示)

未经治疗的凝血障碍是经皮肾手术的绝对禁忌证。如果凝血障碍逆转或停止使用抗凝药物,则可以安全地获取经皮通路。尿液清亮后(更倾向于在肾造瘘管取出后),可以重新开始使用抗凝药,但应对患者进行密切监测。