(四)内脏损伤

在经皮肾手术期间,任何邻近肾的腹部器官(包括结肠、十二指肠、空肠、脾、肝和胆道系统)都有可能受到损伤。

结肠损伤可发生在俯卧位经皮肾手术期间,发生率小于1%(Segura et al,1985;Lee et al,1987;Gerspach et al,1997;El-Nahas et al,2006;Duvdevani et al,2007;Michel et al,2007;Kachrilas et al,2012)。受解剖结构的影响,左结肠损伤频率是右结肠的2倍,且大多数结肠损伤发生于肾下极入路(El-Nahas et al,2006)。其他危险因素包括患者年龄较大、结肠扩张、既往结肠手术或疾病、体型偏瘦、马蹄肾(Goswami et al,2001;El-Nahas et al,2006;Michel et al,2007;Korkes et al,2009)。患者处于仰卧位时不大可能发生脏器损伤。一项研究报道,在仰卧位时,1.9%患者CT显示肾后结肠,而俯卧位时为10%(Hopper et al,1987),但结肠损伤的临床发生率远低于此数据。

术中发现结肠损伤可以更容易地进行处理。如果术中未发现,术后患者出现不明原因的发热、肠梗阻时间延长、不明原因的白细胞增多、直肠出血、腹膜炎、粪尿或气尿,则应考虑结肠损伤。如果临床上发现肾结肠瘘则提示结肠损伤,也可能需要术后肾造影时才能发现结肠损伤。大多数结肠损伤发生在腹膜外,可通过非手术治疗愈合(Gerspach et al,1997;El-Nahas et al,2006;Korkes et al,2009;Traxer,2009;Goger et al,2012;Kachrilas et al,2012)。治疗的主要原则是迅速建立结肠和尿路集合系统的独立引流。医师应该将有问题的肾造瘘管退出肾,作为结肠造瘘管,并更换为更大的造瘘管以增强结肠引流,同时建立不穿过结肠的新的经皮肾造口,或逆行放置的输尿管支架进行上尿路引流,给予广谱抗生素,禁食数天,然后开始流质饮食,如果结肠造口的排出物没有增加,则给予高热量蛋白质饮食,直到常规饮食,通常不需要胃肠外给养。在拔出造瘘管之前,通过注射造影剂确认结肠与集合系统没有互通。如果损伤位于腹膜内,或者患者出现腹膜炎或脓毒症,则可能需要行开放手术修补。(https://www.daowen.com)

小肠损伤比结肠损伤更为少见,仅在少数病例中有报道(Culkin et al,1985;Morris et al,1991;Kumar et al,1994;Ahmed and Reeve,1995;Santiago et al,1998;Lopes-Neto et al,2000;Al-Assiri et al,2005;Ricciardi et al,2007;Traxer,2009;Winer et al,2009)。可通过腹膜炎症状和体征,或通过在术后肾造影发现小肠损伤。尽管可能需要开放手术,但也有使用经皮十二指肠内置管术、单纯鼻胃管或鼻十二指肠引流的非手术治疗,结合上尿路引流、禁食和胃肠外营养,这已经取得过成功的报道。

基于CT和MRl的研究表明,极少数情况下,第11肋或第12肋上方入路可能会穿过脾和肝,一般情况下,除非取第10肋上方入路,否则不太可能损伤这些器官(Hopper and Yakes,1990;Robert et al,1999)。如果存在脾肝大,脏器毗邻关系会发生变化,这时建议在CT引导下穿刺。正常的脾或肝损伤几乎都发生在肋上入路肾上极穿刺时,当脾损伤时需要剖腹探查,出血甚至会导致脾切除(Kondas et al,1994;Shah et al,2007),但也有非手术治疗取得成功的报道(Goldberg et al,1989;Santiago et al,1998;Carey et al,2006;Schaeffer et al,2008;Thomas et al,2009;Desai et al,2010)。肝损伤可能不伴有明显的出血,因为本身可以穿过肝建立胆道通道(Nadler et al,2002),并且已经报道了有目的性穿过肝行肾穿刺手术(Matlaga et al,2006),因此,可以通过非手术方法治疗经皮肾手术期间的肝损伤(El-Nahas et al,2008)。

有几例胆囊或胆管损伤导致胆汁性腹膜炎的报道,由于胆汁性腹膜炎的死亡率高,这些病例需要进行剖腹探查、腹腔镜检查和胆囊切除术(Martin et al,1996;Saxby,1996;Kontothanassis and Bissas,1997;Fisher et al,2004;Ricciardi et al,2007;Patel and Nakada,2010)。目前,没有直接胰腺损伤导致术后胰腺炎的报道(Chitale et al,2005)。