镜下血尿患者的评估

图9-1展示了最新AUA指南对于镜下血尿的评估流程(Davis et al,2012)。很重要的是,对于需要进一步检查的镜下血尿患者,即使有一项检查提示患者有明显病因,患者仍需接受所有检查项目。例如,首次诊断镜下血尿病因为肾癌或结石的患者,仍需接受膀胱镜检查以排除膀胱和尿道的病变。

对需要进一步检查的镜下血尿患者,首先要进行全面的病史询问和体格检查。特别需要指出,需要着重排除仅需常规处置的情况,比如感染、月经、近期剧烈运动、病因明确的肾内科疾病、急性病毒感染、创伤、泌尿道异物或近期接受过泌尿系统器械检查。病史询问需关注伴随症状,如是否有肉眼血尿、排尿症状及腹部疼痛等。对于一些血尿病因的危险因素也需仔细询问。患者的泌尿系统疾病病史也很重要,特别是手术史或伴有发热的泌尿系统感染。患者的病史也是鉴别诊断的重要参考依据,比如高血压、肾功能不全、出血性疾病或镰状细胞病。药物服用情况,包括抗凝药物和抗血小板治疗,近期凝血指标及是否伴发增强抗凝(血小板)治疗效果的其他疾病也需明确。肾炎、多囊肾、罕见家族性肾肿瘤综合征(如von Hippel-Lindau综合征)及家族性尿路上皮肿瘤综合征(如Lynch综合征)等疾病的家族史也有一定参考价值。另外,血尿也可能由某些吸烟相关疾病造成,例如膀胱癌(Bassett et al,2012;Fiore and Baker,2013)。因此,戒烟是血尿评估及咨询中必不可少的重要内容。

图9-1　美国泌尿外科协会指南成人无症状性镜下血尿评估流程 CT.计算机断层扫描;CTU.计算机断层扫描尿路造影;MRl.磁共振成像(From the American Urological Association.)(https://www.daowen.com)

体格检查需要着重关注泌尿生殖系统(如腰部触痛;腰部、腹部、耻骨上区或尿道肿块;前列腺增大、结节、触痛或前列腺波动)。体格检查也能发现凝血疾病(淤血)、感染(发热)或肾病(高血压、水肿)。如果怀疑尿道狭窄或良性前列腺增生,尿流率和残余尿检查也有助于明确诊断。

实验室检查包括尿常规(如果先前未做)以明确血尿,同时检查是否有异形红细胞、尿管型及蛋白尿。尿常规或临床症状提示尿路感染则需做尿培养。肾功能检查(血肌酐)可以指导是否需要进一步进行肾检查,并指导做何种上尿路影像学检查。另外,必要时完善前列腺特异抗原(PSA)检查。

初次询问病史和体格检查发现血尿由良性疾病造成(如尿路感染),需进一步检查明确并进行相应治疗,病因消除后复查血尿是否存在。另外,如有提示肾内科疾病来源血尿的情况,如肾功能不全、高血压或尿常规异常,需做进一步的肾脏学检查,但是患者仍需接受泌尿系统检查。