临床研究从来就不高深莫测
相信很多呼吸与危重症医学科的专科医生都知道一项名为ECLIPSE的关于慢性阻塞性肺疾病（慢阻肺）的临床研究。ECLIPSE研究的主要结果先后于2010年和2011年发表在《新英格兰医学杂志》。从技术条件的层面来说，ECLIPSE研究过程并不复杂，根本不需要高精尖的技术设备，我国任何一家拥有肺功能仪的二甲医院的医生经过短期培训之后都能顺利实施。然而这不等于我国现阶段的大多数综合医院有能力启动和开展这样重要的临床研究。
医生应该是以看病为主还是以科研为主？这本身就是一个彻头彻尾的伪命题，这样的伪命题一开始就不应该存在。世界上无论哪个国家，能够领导和开展临床研究的职业人士只有一类，那就是接受过正规医学教育并拥有执业医师资格的医生。除此之外，从事任何其他一种职业的人士在面对病人的诊疗过程中单独做出直接判断和干预行为都是非法的。当然，某些与医疗有关的专业人员可以协助医生完成一部分辅助性工作。
如何开展高质量的临床研究？各人有各人看法，但有些基本的原则是万变不离其宗的。首先，医生对科研要有发自内心的激情，在诊疗工作中需要进行思考，然后寻找证据证实自己的假设或者推翻看起来不符合实际情况的理论或治疗措施。其次，符合科研原理的规范程序是开始临床研究的基石，不规范不谈研究，因为不规范研究得出来的结论是不可靠的，不可靠的结论迟早会导致不良的医学后果。再次，现代临床研究越来越强调大数据的挖掘和分析，这就需要严密细致的分工协作，而协作精神在我国亟待加强。
有了激情之后，科研思路就成为临床研究极端重要的起步。为期3年的ECLIPSE研究的研究对象是日益增多的广大慢阻肺患者，观察指标全都是我们日常接诊这些患者时必须关注的项目，诸如症状、体征、急性加重频次、肺功能检测结果、治疗用药等。因为回答的问题是临床中的重要事项，ECLIPSE研究得出的结论改变了人们以往的看法。2010年论文关于“急性加重是慢阻肺一个独立的临床表型”直到导致2011版DOLD指南更新了慢阻肺的定义；而2011年论文关于“慢阻肺患者肺功能的改变具有高度异质性”则导致哮喘-慢阻肺重迭综合征这一新概念进入2014版的GOLD指南。这就是重要临床研究成果的力量所在。
任何一项诊疗工作都应该是正规临床研究的重要内容，前提条件是获得医院伦理委员会的审批，并取得病人或其家属签署的书面知情同意书，前瞻性尤其是干预研究还应该事先在网上进行注册登记。就重要性而言，针对同一课题开展的前瞻性研究，其重要性任何时候都大大优于回顾性研究。但这不等于回顾性研究没有价值，至少能够为设计更有说服力的前瞻性研究积累经验及找准切入角度。
从2005年7月初至2014年6月底9年间，总共有833例原因不明的胸腔积液病人在北京朝阳医院呼吸与危重症医学科接受内胸腔镜检查术。2015年，我们简单地将这些胸腔积液的病因谱整理成文，然后发表在Respiration，这就成为一篇不错的回顾性研究论文。Respiration的影响因子并不高，2015年为2.651，但我还是认为这是一篇相当好的论文，因为这是针对我们日常工作的分析和总结。
据我所知，国内有很多医疗单位实施的内科胸腔镜检查术的例数比朝阳医院多得多，但我们这篇纳入833例病人的临床论文，却是迄今为止国际医学期刊发表最大宗的研究报告。其他单位的医生之所以不写这样的论文，原因可能有如下三个方面：一，认为都是日常工作，不是正经的科研，没有意识到可以写成论文，或者认为不值得写；二，临床工作太繁忙，实在挤不出时间用来思考和着手这样的工作；三，不知道如何分析归纳，也不知道该如何着手撰写论文。(https://www.daowen.com)
那么，这篇论文有什么科学价值或者临床意义吗？答案是肯定的。首先，入组病例数足够多，我们提供的数据足以说明我国大型综合医院渗出性胸腔积液原因的构成比。其次，研究资料显示应用内科胸腔镜诊断原因不明胸腔积液的确诊高达92.6%（771/833），而且操作相对简单、安全性良好。
上述论文只是简单报道胸腔积液的病因谱，应该在此基础上做更深入的研究。例如，我们将其中的333例结核性胸腔积液病人经胸腔镜检查所见及病理学和病原学结果撰写成一篇独立的论文。该论文具有明确的临床意义，因为我们证实了绝大多数结核性胸腔积液患者（330/333，99.1%），经一次内科胸腔镜检查即可获得明确的病因学诊断。同样重要的是，这样的临床研究还具有重要的科学意义。在此之前，结核性胸腔积液的发生机制一直被认为是由结核抗原引发的迟发性高敏反应，但我们的证据显示，几乎所有的结核性胸腔积液病人在内科胸腔镜下都可以观察到结核杆菌感染的病灶。因此有理由认为，由结核病灶引起的局部炎症反应导致壁层和脏层微血管渗漏增加，这也是引起渗出性胸腔积液的重要机制。我们下一步的工作就是要为此设计更严密的实验，为验证这种假说提供直接的依据。
我们应用内科胸腔镜诊断胸腔积液实际上是一系列临床研究。除了上述关于结核性胸腔积液的论文之外，针对其他任何一组病例的资料进行亚组分析都可以单独撰文发表。我们最近发表的一篇论文，就是报道了上述病人经一次内科胸腔镜检查以后未能得到确切诊断的病人长期的随访结果。7.4%的病人即使经过严格的诊断程序包括内科胸腔镜检查也不能明确胸腔积液的病因，这部分病人暂且被认为罹患“非特异性胸膜炎”。
我们新论文最重要的发现在于，52例“非特异性胸膜炎”病人中的8例（15.4%）在接受第一次内科胸腔镜检查后1年内被最终确诊为恶性肿瘤，其中大部分（5例）为恶性胸膜间皮瘤。近期胸腔积液复发、首次胸腔镜观察胸膜结节或胸膜斑则提示恶性肿瘤的可能性较大。我们的资料一方面显示，所谓的“非特异性胸膜炎”并非真的非特异性，需要对这部分患者进行严密的随访观察；另一方面也表明，就排除恶性胸腔积液而言，随访1年时间已经足够。
诊疗和科研从来就不是对立的，而是医生从事临床工作不可分割两个的方面职责。医生在工作中肯定会不断遇到新问题或者疑惑，对这些问题和疑惑进行思考，在思考过程中阅读相关的文献或与同行探讨，如果仍然不能得到明确的答案，就该进行规范的研究以求得解答之道。在此基础上进行理论化以指导同行的实践工作，从而使更多的病人直接或间接受益。
临床研究从不高深莫测，只要求医生在严格遵从医疗常规操作和有的诊治指南的基础上，树立良好的科研意识，并按照科研的一般原则规范收集数据，进行分析、归纳、总结，最终推导出符合科学原理的结论。这就是临床研究的全部过程。（2017年1月24日）