第一节 肺结核
结核病的病原菌为结核分枝杆菌复合群，飞沫传播是肺结核最重要的传播途径。通风换气、减少空间微滴的密度是减少肺结核传播的有效措施。
【诊断要点】
1.好发于儿童、老年人或免疫力低下患者。
2.呼吸系统主要表现：咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、胸腔积液等；全身症状主要为午后低热、乏力、食欲减退、消瘦、盗汗等。
3.病情进展：患侧呼吸运动减弱，听诊呼吸音减弱或闻及支气管肺泡呼吸音；肺部病变发生广泛纤维化或胸部粘连增厚时，患侧胸廓常下陷，肋间隙变窄，气管移位等。
4.影像学检查：可见病变多发生在上叶的尖后段、下叶的背段和后基底段，易形成空洞和播散病灶。
5.确诊肺结核最特异的方法为痰中找到结核菌。
6.其他检查如血沉升高、抗结核抗体阳性、支气管镜发现支气管内膜结核，结核菌素试验均对诊断有一定的价值。
【治疗要点】
1.结核病的化学治疗 坚持早期、规律、全程、适量、联合的用药原则。整个治疗方案分强化和巩固两个阶段。
2.其他治疗
（1）肺结核的一般症状在合理化疗下很快减轻或消失，无需特殊处理。
（2）咯血的治疗
①一般少量咯血，多以安慰患者，消除紧张，卧床休息为主，可用氨基己酸，氨甲苯酸（止血芳酸）、酚磺乙酸（止血酸）、卡巴克洛（安络血）等药物止血。
②大咯血时可应用缩血管药物垂体后叶素。高血压、冠心病，心力衰竭患者和孕妇禁用。也可应用血管扩张药物酚妥拉明，对于有高血压、冠心病、肺心病等患者尤为适用。
③对支气管动脉破坏造成的大咯血可采用支气管动脉栓塞法或镜下喷洒止血药（凝血酶）止血治疗。
（3）糖皮质激素：糖皮质激素治疗结核病的应用主要是利用其抗炎、抗毒作用，仅用于结核毒性症状严重者。必须确保在有效抗结核药物治疗的情况下使用。使用剂量依病情而定。一般用泼尼松口服，每日20mg，顿服，1~2周，以后每周递减5mg，用药时间为4~8周。
（4）肺结核外科手术：主要的适应证是经合理化学治疗后无效，多重耐药的厚壁空洞、大块干酪灶、结核性脓胸、支气管胸膜瘘和大咯血保守治疗无效者。
【处方】
1.初治活动性肺结核（含涂阳和涂阴）治疗方案
处方1：
2HRZE/4HR方案（每日给药方案）
强化期：（2个月）
异烟肼（H）0.3g，顿服，每日1次。
利福平（R）0.45g，顿服，每日1次。
吡嗪酰胺（Z）0.5g，顿服，每日1次。
乙胺丁醇（E）0.75g，顿服，每日1次。
巩固期：（4个月）
异烟肼（H）0.3g，顿服，每日1次。
利福平（R）0.45g，顿服，每日1次。
处方2：
2 H3R3Z3E3/4 H3R3方案（间歇给药方案）
强化期：（2个月）
异烟肼（H）0.3g，顿服，隔日1次或每周3次。
利福平（R）0.45g，顿服，隔日1次或每周3次。
吡嗪酰胺（Z）0.5g，顿服，隔日1次或每周3次。
乙胺丁醇（E）0.75g，顿服，隔日1次或每周3次。
巩固期：（4个月）
异烟肼（H）0.3g，顿服，隔日1次或每周3次。
利福平（R）0.45g，顿服，隔日1次或每周3次。
2.复治涂阳肺结核治疗方案
处方1：
2HRZSE/6~10HRE方案
强化期：（2个月）
异烟肼（H）0.3g，顿服，每日1次。
利福平（R）0.45g，顿服，每日1次。
吡嗪酰胺（Z）0.5g，顿服，每日1次。
链霉素（S）0.75g，顿服，每日1次。
乙胺丁醇（E）0.75g，顿服，每日1次。
巩固期：（6个月）
异烟肼（H）0.3g，顿服，每日1次。(https://www.daowen.com)
利福平（R）0.45g，顿服，每日1次。
乙胺丁醇（E）0.75g，顿服，每日1次。
注：巩固期治疗4个月，痰菌未转阴，可继续延长治疗期6~10个月。
处方2：
2H3R3Z3S3E3/6~10H3R3E3方案（间歇给药方案）
强化期：（2个月）
异烟肼（H）0.3g，顿服，隔日1次或每周3次。
利福平（R）0.45g，顿服，隔日1次或每周3次。
吡嗪酰胺（Z）0.5g，顿服，隔日1次或每周3次。
链霉素（S）0.75g，顿服，隔日1次或每周3次。
乙胺丁醇（E）0.75g，顿服，隔日1次或每周3次。
巩固期：（6个月）
异烟肼（H）0.3g，顿服，隔日1次或每周3次。
利福平（R）0.45g，顿服，隔日1次或每周3次。
乙胺丁醇（E）0.75g，顿服，隔日1次或每周3次。
3.大咯血的治疗
（1）少量咯血
处方1：
云南白药胶囊2粒，口服，每日3次。
溴己新16mg，口服，每日3次。
处方2：
卡巴克洛片2.5~5mg，口服，每日3次。
羧甲司坦片500mg，口服，每日3次。
乙酰半胱氨酸泡腾片0.6g，口服，每日1次。
处方3：
0.9%氯化钠100ml+氨甲苯酸0.4g，静脉给药，每日1次。
溴己新16mg，口服，每日3次。
盐酸氨溴索30mg，口服，每日3次。
羧甲司坦片500mg，口服，每日3次。
处方4：
0.9%氯化钠100ml+酚磺乙酸0.5g，静脉给药，每日1次。
溴己新16mg，口服，每日3次。
乙酰半胱氨酸泡腾片0.6g，口服，每日1次。
标准桃金娘油300mg，口服，每日3次。
处方5：
巴曲酶1k U，肌内注射，每日1~2次（每日不超过8k U）。
0.9%氯化钠100ml+氨甲苯酸0.4g，静脉给药，每日1次。
（2）大咯血
处方1：
（收缩血管）
先5%葡萄糖液20~40ml+垂体后叶素5~10U，静脉给药，10~15分钟。
后5%葡萄糖液250ml+垂体后叶素10U[0.1U/（kg·h）]维持静脉给药，每日总量不超过30~50U。
处方2：
（扩张血管）
5%葡萄糖液250~500ml+酚妥拉明10~20mg，静脉给药，每日1次。
5%葡萄糖液250~500ml+硝酸甘油10~20mg，静脉给药，每日1次。
【注意事项】
1.警惕使用抗结核药物过程中出现的不良反应，如果患者已有肝、肾功能不全，应避免使用损害肝、肾功能的药物。
2.初治涂阳病例，不论其培养是否为阳性，均可以用异烟肼（H）、利福平（R）及吡嗪酰胺（Z）组合为基础的6个月短程化疗方案。痰菌常很快转阴，疗程短，便于随访管理。
3.初治涂阴培阴患者，除粟粒性肺结核或有明显空洞患者可采用初治涂阳的方案外，可用以下化疗方案：①2SHRZ/2H2R2；②3H2R2Z2/2H2R2；③1SH/11 HP（或E）。
4.耐药肺结核初治化疗不合理，结核菌产生继发耐药，痰菌持续阳性，病变迁延反复。复治病例应选择联用敏感药物。临床上多根据患者以往用药情况，选择过去未用过或很少用的，或曾规则联合使用过的药物，另订方案，联合2种或2种以上敏感药物。慢性排菌者可用敏感的一线药与二线药联用，如卡那霉素、丙硫异烟肼、卷曲霉素，疗程以6~12个月为宜。氟喹诺酮类有中等抗结核作用，对常用药已产生耐药的病例，可将其加入联用方案。