第一节 肺水肿
肺水肿（pulmonary edema）是指由于某种原因引起肺内组织液的生成和回流平衡失调，使大量组织液积聚在肺泡、肺间质和细小支气管内，从而造成肺通气与换气功能严重障碍，在临床上出现一系列症状与体征的一种病理状态，属临床危重症之一。
【诊断要点】
1.病史 肺水肿可分为心源性和非心源性两大类。心源性肺水肿：临床上常由高血压性心脏病、冠心病及风湿性心脏瓣膜病所引起。
非心源性肺水肿：大量、快速静脉补液史；全身和（或）肺部的细菌、病毒、真菌、支原体、原虫等感染史；低蛋白血症病史；有害气体、大剂量放射物质、血液循环毒素和血管活性物质接触史等。
2.症状 肺水肿早期主要表现为发作性呼吸困难，被迫端坐位伴出冷汗及不安，咳大量粉红色泡沫样痰，严重者可出现少尿或无尿等休克表现，甚至因心肺功能衰竭而死亡。
3.体征 肺水肿早期两肺可闻及干啰音或哮鸣音，心动过速，血压升高。随着病情加重两肺满布突发性湿啰音。
4.辅助检查
（1）动脉血气分析：早期主要表现为低氧、低CO2，后期则出现高CO2，出现呼吸性酸中毒和代谢性酸中毒。
（2）X线检查：可表现为自肺门向肺野外周围扩展的扇形阴影，在双侧肺门外方形成蝴蝶状。也可能出现单侧性肺水肿，表现为单侧或一叶模糊的斑片状阴影。
5.鉴别诊断 需和支气管哮喘、张力性气胸和肺栓塞鉴别。
【治疗要点】
1.治疗原发病，去除诱因 输液速度过快者应立即停止或减慢速度。尿毒症患者可用透析治疗。感染诱发者应立即应用抗生素。毒气吸入者应立即脱离现场，给予解毒药。麻醉药过量摄入者应立即洗胃及给予对抗药。
2.氧疗及改善气体交换 只有缺氧，而无二氧化碳潴留，可采用鼻塞、鼻导管或面罩给氧。重度缺氧可采用60%以上的高浓度氧，但应警惕氧中毒。为消除泡沫，氧气可通过含50%~70%乙醇的湿化瓶。
3.利尿药 立即选用作用快、效果强的利尿药，可在短时间之内排出大量水、钠，特别适用于高血容量性肺水肿或心源性肺水肿。
4.吗啡 一般情况下，急性肺水肿及时应用镇静药十分重要，效果良好。但对有呼吸抑制者、休克者或原有慢性阻塞性肺病的肺水肿病人禁用，对神经性肺水肿者应慎用。
5.扩血管药 静脉给药，硝普钠、α受体阻滞剂两者皆可降低心脏前、后负荷，减少肺循环血流量和微血管静脉压力，减轻肺水肿。
6.强心药 主要适用于快速心房纤颤或扑动诱发的肺水肿。
7.氨茶碱 静脉给药，氨茶碱0.25g可有效地扩张支气管，改善心肌收缩力，增加肾血流量和钠排出。
8.肾上腺糖皮质激素 肾上腺糖皮质激素能减轻炎症反应和微血管通透性，促进表面物质合成，增强心肌收缩力，降低外周血管阻力和稳定溶酶体膜。
9.减少肺循环血量 患者取坐位，适用于输液超负荷心源性肺水肿，禁用于休克和贫血患者。
【处方】
处方1：
呋塞米40mg，静脉给药，每日2次。
吗啡5mg，皮下注射，必要时。
硝普钠每15~30μg/min（根据血压调速）。
可必特2.5ml，雾化吸入，8小时1次。
处方2：
呋塞米40mg，静脉给药，每日2次。
吗啡5mg，10%葡萄糖液100ml，静脉给药，必要时。
硝普钠15~30μg/min（根据血压调速）。
布地奈德雾化剂1~2μg，雾化吸入，8小时1次。
处方3：
呋塞米40mg，静脉给药，每日2次。
哌替啶50~100mg，肌内或静脉给药，必要时。
硝普钠15~30μg/min（根据血压调速）。
特布他林雾化剂5ml，雾化吸入，8小时1次。
处方4：
布美他尼（丁尿胺）1mg，静脉给药，间隔3小时。
哌替啶50~100mg，肌内或静脉给药，必要时。
硝普钠15~30μg/min（根据血压调速）。
5%葡萄糖注射液100ml+氢化可的松200mg，快速静脉给药。
5%葡萄糖注射液500ml+氢化可的松800mg，静脉给药，（氢化可的松日量可达500~1000mg）。
处方5：
布美他尼（丁尿胺）1mg，静脉给药，间隔3小时。
哌替啶50~100mg，肌内或静脉给药，必要时。
硝普钠15~30μg/min（根据血压调速）。
5%葡萄糖注射液50ml+氢化可的松100mg，快速静脉给药。
5%葡萄糖注射液250ml+氢化可的松300mg，静脉给药。
处方6：
呋塞米40mg，静脉给药，每日2次。
吗啡5mg，皮下注射，必要时。
硝普钠15~30μg/min（根据血压调速）。
地塞米松20mg+25%葡萄糖注射液20ml，静脉给药。
地塞米松20mg+5%葡萄糖注射液250ml，静脉给药。(https://www.daowen.com)
处方7：
呋塞米40mg，静脉给药，每日2次。
吗啡5mg，皮下注射，必要时。
酚妥拉明每分钟0.2~1mg。
可必特2.5ml，雾化吸入，8小时1次。
处方8：
呋塞米40mg，静脉给药，每日2次。
吗啡5mg，皮下注射，必要时。
酚妥拉明每分钟0.2~1mg。
布地奈德雾化剂1~2μg，雾化吸入，8小时1次。
处方9：
呋塞米40mg，静脉给药，每日2次。
吗啡5mg，皮下注射，必要时。
酚妥拉明每分钟0.2~1mg。
特布他林雾化剂5ml，雾化吸入，8小时1次。
处方10：
呋塞米40mg静脉给药，每日2次。
吗啡5mg，皮下注射，必要时。
酚妥拉明每分钟0.2~1mg。
5%葡萄糖注射液100ml+氢化可的松200mg，快速静脉给药。
5%葡萄糖注射液500ml+氢化可的松800mg，静脉给药（氢化可的松日量可达500~1000mg）。
处方11：
布美他尼（丁尿胺）1mg，静脉给药，间隔3小时。
哌替啶50~100mg，肌内或静脉给药，必要时。
酚妥拉明每日0.2~1mg。
5%葡萄糖注射液50ml+氢化可的松100mg，快速静脉给药。
5%葡萄糖注射液250ml+氢化可的松300mg，静脉给药。
处方12：
呋塞米40mg，静脉给药，每日2次。
吗啡5mg，皮下注射，必要时。
酚苄明0.5~1mg/kg，静脉给药，必要时。
地塞米松20mg+25%葡萄糖注射液20ml，静脉给药。
地塞米松20mg+5%葡萄糖注射液250ml，静脉给药。
处方13：
呋塞米40mg，静脉给药，每日2次。
吗啡5mg，皮下注射，必要时。
毒毛花苷K 0.25mg，溶于葡萄糖内缓慢静脉给药。
特布他林雾化剂5ml，雾化吸入，8小时1次。
处方14：
布美他尼（丁尿胺）1mg，静脉给药，间隔3小时。
哌替啶50~100mg，肌内或静脉给药，必要时。
氨茶碱0.25g，稀释后缓慢静脉给药。
5%葡萄糖注射液100ml+氢化可的松200mg，快速静脉给药。
5%葡萄糖注射液500ml+氢化可的松800mg，静脉给药（氢化可的松日量可达500~1000mg）。
处方15：
呋塞米40mg，静脉给药，每日2次。
哌替啶50~100mg，肌内或静脉给药，必要时。
毒毛花苷K 0.25mg，溶于葡萄糖内缓慢静脉给药。
布地奈德雾化剂1~2μg，雾化吸入，8小时1次。
【注意事项】
1.使用利尿药或脱水药注意电解质平衡。
2.吗啡禁用于呼吸抑制患者。
3.激素一般使用3~5天，注意激素长时间使用的不良反应。