第九节 肿瘤栓塞
肿瘤患者继发急性肺栓塞（VTE）总体风险是普通人群的4倍，肺癌、结肠癌和前列腺癌患者最易发生VTE，而多发性骨髓瘤、脑部肿瘤、胰腺癌的相对风险高。
【诊断要点】
1.病史 患者有恶性肿瘤基础疾病，同时病人多合并有静脉血栓形成的诱因。
（1）血流缓慢：如因肿瘤卧床、久坐、静脉曲张等。
（2）血管内皮的损伤：如静脉内注射化疗药物等各种刺激性溶液和高渗溶液，导致静脉炎和静脉血栓形成。
（3）血液高凝状态：肿瘤后天性高凝状态。
2.症状 在肿瘤原发症状上新发以下症状：呼吸困难、胸痛、晕厥、烦躁、咯血及咳嗽和心悸。重者有烦躁不安，出冷汗，晕厥和休克等，亦可表现为猝死。
3.体征
（1）呼吸系统：双肺可闻哮鸣音，湿啰音，偶有胸膜摩擦音或胸腔积液的相应体征。
（2）心脏体征：心率快，血压偏低或测不到；P2亢进及收缩期杂音。
（3）下肢静脉炎或栓塞的体征：有一侧肢体肿胀（比对侧>1cm以上，髌骨上15cm，下10cm）局部压痛及皮温升高。
4.辅助检查
（1）血浆D-二聚体：D-二聚体检测的阴性预测价值很高，多数肿瘤患者D-二聚体非特异性增高，将D-二聚体的临界值提高至700μg/L或使用年龄校正临界值，可减少假阳性率。
（2）动脉血气分析、心电图、胸部X线、超声心动图、放射性核素肺通气/灌注（V/Q）扫描、肺动脉造影、快速螺旋CT或超高速CT增强扫描改变同PE改变。
5.鉴别诊断 动脉夹层、冠状动脉粥样硬化性心脏病鉴别见PE鉴别诊断。
【治疗要点】
1.物理治疗 肿瘤患者初发急性肺栓塞和普通肺栓塞治疗策略相同，如进行重症监护，卧床1~2周，已采取有效抗凝治疗的患者卧床时间可缩短。剧烈胸痛者给镇痛药、镇静药。吸氧，改善氧合和通气功能，吸氧或无创面罩通气，必要时气管插管人工通气。保持大便通畅，避免用力排便。应用抗生素预防肺栓塞并发感染及治疗下肢血栓性静脉炎。防治急性右心衰竭和休克等并发症。慢性期抗凝包括需用低分子肝素、华法林或停止抗凝，需综合考虑抗肿瘤治疗成功与否。
2.抗凝 急性肿瘤患者推荐抗凝治疗，目的在于预防早期死亡和VTE（静脉血栓栓塞）复发。必要时溶栓。
3.手术治疗 伴有休克的大块肺栓塞，内科治疗失败或不宜溶栓治疗时，可行外科血栓清除术，也可采取经皮导管介入治疗取出动脉血栓，可去除肺动脉及主要分支内的血栓，促进右心室功能恢复，改善症状和存活率。
【处方】
处方1：
肾上腺素0.01~0.2μg/（kg·min），静脉给药，泵入。
普通肝素：负荷剂量2000~5000U/kg，静脉给药，然后18U/（kg·h）持续静脉给药，尽快让APPT达到并维持于正常值的1.5~2.5倍。
华法林2.5~3mg，口服，每日1次。
处方2：
肾上腺素0.01~0.2μg/（kg·min），静脉给药，泵入。
那曲肝素钙85U/kg，可根据患者体重范围，按0.1ml/10kg剂量，每日2次。
华法林2.5~3mg，口服，每日1次。
尿激酶2万U/kg，2小时静脉给药。
处方3：
肾上腺素0.01~0.2μg/（kg·min），静脉给药，泵入。
依诺肝素钠注射液150Axa U/kg，每日1次。
华法林2.5~3mg，口服，每日1次。
Rt-PA50~100mg，2小时内连续静脉给药。
处方4：
多巴酚丁胺2~20μg/（kg·min），静脉给药，泵入。
依诺肝素钠注射液150Axa U/kg，每日1次。
华法林2.5~3mg，口服，每日1次。
处方5：
肾上腺素0.01~0.2μg/（kg·min），静脉给药，泵入。
普通肝素：负荷剂量2000~5000U/kg静脉给药，然后18U/（kg·h）持续静脉给药，尽快让APPT达到并维持于正常值的1.5~2.5倍。
华法林2.5~3mg，口服，每日1次。
处方6：(https://www.daowen.com)
肾上腺素0.01~0.2μg/（kg·min），静脉给药，泵入。
普通肝素：负荷剂量2000~5000U/kg，静脉给药，然后18U/（kg·h）持续静脉给药，尽快让APPT达到并维持于正常值的1.5~2.5倍。
达比加群酯300mg，口服，每日2次；高龄、中度肾功能不全、既往胃肠道出血等，可减为110mg，口服，每日2次。
处方7：
肾上腺素0.01~0.2μg/（kg·min），静脉给药，泵入。
普通肝素：负荷剂量2000~5000U/kg，静脉给药，然后18U/（kg·h）持续静脉给药，尽快让APPT达到并维持于正常值的1.5~2.5倍。
达比加群酯300mg，口服，每日2次；高龄、中度肾功能不全、既往胃肠道出血等，可减为110mg，口服，每日2次。
尿激酶：2万U/kg，2小时静脉给药。
处方8：
肾上腺素0.01~0.2μg/（kg·min），静脉给药，泵入。
普通肝素：负荷剂量2000~5000U/kg，静脉给药，然后18U/（kg·h）持续静脉给药，尽快让APPT达到并维持于正常值的1.5~2.5倍。
达比加群酯300mg，口服，每日2次；高龄、中度肾功能不全、既往胃肠道出血等，可减为110mg，口服，每日2次。
Rt-PA50~100mg，2小时内连续静脉给药。
处方9：
多巴酚丁胺2~20μg/（kg·min），静脉给药，泵入。
依诺肝素钠注射液150Axa U/kg，每日1次。
达比加群酯300mg，口服，每日2次；高龄、中度肾功能不全、既往胃肠道出血等，可减为110mg，口服，每日2次。
处方10：
肾上腺素0.01~0.2μg/（kg·min），静脉给药，泵入。
普通肝素：负荷剂量2000~5000U/kg，静脉给药，然后18U/（kg·h）持续静脉给药，尽快让APPT达到并维持于正常值的1.5~2.5倍。
利伐沙班15mg，口服，每日2次（第1~21天）；20mg，口服，每日1次（第22天和以后）。
处方11：
肾上腺素0.01~0.2μg/（kg·min），静脉给药，泵入。
普通肝素：负荷剂量2000~5000U/kg，静脉给药，然后18U/（kg·h）持续静脉给药，尽快让APPT达到并维持于正常值的1.5~2.5倍。
Rt-PA50~100mg，2小时内连续静脉给药。
处方12：
多巴酚丁胺2~20μg/（kg·min），静脉给药，泵入。
依诺肝素钠注射液150Axa U/kg，每日1次。
处方13：
肾上腺素0.01~0.2μg/（kg·min），静脉给药，泵入。
依诺肝素钠注射液150Axa U/kg，每日1次。
尿激酶2万U/kg，2小时静脉给药。
【中药处方】
处方1：
银杏达莫20ml+0.9%氯化钠注射液250ml，静脉给药，每日1次。
处方2：
血栓通450mg+0.9%氯化钠注射液250ml，静脉给药，每日1次。
处方3：
疏血通6ml+0.9%氯化钠注射液250ml，静脉给药，每日1次。
【注意事项】
1.华法林使用过程中容易受药物及食物影响，个体差异大，需密切观察有无出血情况。
2.利伐沙班口服方法：10mg可与食物同服，也可单独服用，15mg或20mg剂量应与食物同服。肝功能受损的肝病患者，禁用利伐沙班。
3.低分子肝素或华法林治疗的肿瘤患者肺栓塞复发时，可考虑换用最高允许剂量的低分子肝素或选用静脉滤器植入。