急性呼吸窘迫综合征
急性呼吸窘迫综合征（ARDS）是多种病因引起的一种以进行性呼吸困难和顽固性低氧血症为主要特征的急性呼吸衰竭综合征，特点为非心源性肺水肿、低氧血症和弥漫性肺实质实变。
【诊断要点】
1.病史 原发病或诱因是诊断ARDS必不可少的条件。病因包括有直接肺损伤及间接损伤。
2.症状 起病隐匿，典型症状为呼吸急促，呼吸频率>每分钟20次，进行性加重，最高可>每分钟60次。干咳、少痰、缺氧，呼吸困难逐步加重，所有辅助呼吸肌参与呼吸运动，吸入纯氧或间歇正压给氧亦难以纠正（顽固性低氧血症）。
3.体征 初期无明显肺部体征，中晚期出现甲唇发绀，可有吸气“三凹征”，可闻及支气管呼吸音、干啰音、捻发音。
4.辅助诊断 动脉血气分析：初期表现为单纯性呼吸性碱中毒；随着病情进展可合并代谢性酸中毒；晚期可出现呼吸性酸中毒甚至三重酸碱失衡。
X线检查：发病<24小时可无异常；发病1~5天以肺内散布的肺实变为主要特征；发病>5天，“磨玻璃样影”及“支气管气相”明显，心缘不清或消失，甚至出现“白肺”。
无心源性肺水肿的临床证据：肺楔压（PAWP）<18mm Hg或无左心房压力增高。
鉴别诊断：需与心源性肺水肿、非心源性肺水肿（肝硬化、肾病综合征等）、急性肺栓塞（PE）、特发性肺纤维化（IPF）等鉴别。
【治疗要点】
1.治疗原发和基础疾病，去除诱发ALI/ARDS的诱因。
2.血流动力学治疗：保守的液体治疗能改善肺功能，缩短机械通气及ICU住院时间。当肺血管严重痉挛时应用血管活性药物（硝普钠、硝酸甘油）。
3.机体内环境状况的监测和失衡的纠正。
4.肺感染的治疗：进行熟练的气道管理和采取减少误吸的措施减少医院获得性肺炎；在细菌培养的指导下选择合适的抗生素。
5.早期开始营养支持，优先考虑肠内营养。
6.支持非呼吸系统的异常和并发症，支持或治疗其他脏器的功能异常或衰竭。
7.呼吸支持 当前机械通气策略以小潮气量和中等水平PEEP为基础。
（1）起始参数：FiO21.0；潮气量（VT）6~10ml/kg；PEEP≤5cm H2O；吸气流量每分钟60L。目标使氧饱和度≥90%。
（2）小潮气量策略：①将PEEP调整至肺泡扩张最佳点；②潮气量控制在6~7ml/kg，维持Pplat≤30cm H2O；③通气频率每分钟14~20次，目标p H≥7.25，不能满足时可适当提高频率，一般不超过每分钟30次；④高碳酸血症时要降温，限制糖摄入，必要时可补充碳酸氢钠。
（3）合理的PEEP应满足：①动脉血氧合最好；②组织氧输送量最多；③导致VILI危险性最小；④肺胸顺应性最好；⑤呼吸功最省。一般从低压开始，每次增幅3~5cm H2O，不超过15cm H2O，使SaO2>0.9，FiO2<0；⑥PAP<40~45cm H2O。
（4）通气模式：①目前推荐压力控制模式（PCV），固定最大吸气压30~35cm H2O，PEEP选择最佳PEEP；②容量控制通气（VCV），采取小潮气量策略，减速流量波形，监测气道平台压；③补充自主呼吸用力的通气模式包括成比率辅助通气（PAV）、气道压力释放通气（APRV）、双气道正压通气（BiPAP）。
8.俯卧位通气
（1）肺复张手法（RM）：①应用呼吸机“叹气（sigh）”功能；②持续肺充气（SI）法，即间断将平均气道压在3~5秒内升高到30~40cm H2O，持续15~30秒后恢复到实施SI之前的压力水平；③PEEP递增法。
（2）体外或肺外气体交换：包括体外膜肺氧合（ECMO）、体外CO2去除（ECCO2R）、腔静脉氧合（IVOX）。目的是让损伤的肺充分休息，避免VILI，提供肺组织修复愈合的机会。
（3）应用镇静药及肌松药缓解患者应用呼吸机的不适感及降低呼吸功。
（4）吸入一氧化氮（NO）可一过性缓解肺动脉高压并提高PaO2，最佳适应证是作为复杂治疗的过渡治疗措施，用于重度低氧血症初期稳定病情。
（5）糖皮质激素：ARDS纤维化期或血液/肺泡灌洗液嗜酸性粒细胞增高是应用适应证。
【处方】
1.全身及肺部感染治疗
（1）碳青霉烯类
处方1：
0.9%氯化钠100ml+美罗培南500mg，静脉给药，8小时1次。
0.9%氯化钠/5%葡萄糖250ml+阿奇霉素500mg，静脉给药，每日1次。
处方2：
0.9%氯化钠100ml+亚胺培南500mg，静脉给药，6~8小时1次。
0.9%氯化钠/5%葡萄糖250ml+阿奇霉素500mg，静脉给药，每日1次。
（2）头孢类
处方1：
0.9%氯化钠100ml+舒普深（头孢哌酮钠舒巴坦钠）3.0g，静脉给药，8小时1次。(https://www.daowen.com)
0.9%氯化钠/5%葡萄糖250ml+阿奇霉素500mg，静脉给药，每日1次。
处方2：
0.9%氯化钠100ml+头孢吡肟2.0g，静脉给药，8小时1次。
0.9%氯化钠/5%葡萄糖250ml+阿奇霉素500mg，静脉给药，每日1次。
（3）糖肽类
处方1：
替考拉宁
负荷量：0.9%氯化钠100ml+替考拉宁400mg，静脉给药（至少30分钟），12小时1次，连续3次。
维持量：0.9%氯化钠100ml+替考拉宁400mg，静脉给药，每日1次。
处方2：
0.9%氯化钠250ml+去甲万古霉素400mg，静脉给药（至少1小时），8小时1次。
（4）喹诺酮类
处方1：
0.9%氯化钠250ml+环丙沙星500mg，静脉给药（至少1小时），12小时1次。
处方2：0.9%氯化钠/5%葡萄糖250ml+左氧氟沙星500mg，静脉给药，每日1次。
（5）氨基糖苷类
0.9%氯化钠250ml+阿米卡星500mg，静脉给药（至少1小时），12小时1次。
（6）抗真菌类
卡泊芬净
第一次负荷量：0.9%氯化钠250ml+卡泊芬净70mg，静脉给药（至少1小时）。
维持量：0.9%氯化钠250ml+卡泊芬净50mg，静脉给药（至少1小时），每日1次。
（7）其他
处方1：
0.9%氯化钠250ml+利奈唑胺600mg，静脉给药，12小时1次。
处方2：
替加环素：首剂0.9%氯化钠100ml+替加环素100mg，静脉给药，0.9%氯化钠100ml+替加环素50mg，静脉给药，12小时1次。
处方3：
米诺环素：首剂0.2g，口服，以后0.1g，口服，12小时1次。
2.肺血管痉挛用药
处方1：
5%葡萄糖50ml+硝普钠50mg，静脉泵入，每分钟15μg，无效时5~10分钟每分钟增加5~10μg，一般剂量每分钟25~250μg，最高剂量每分钟300μg。
处方2：
0.9%氯化钠40ml+硝酸甘油50mg，静脉泵入，每分钟10μg，最大每分钟200μg。
【注意事项】
1.去除原发病为第一要务，提倡呼吸机支持、保守液体治疗、尽早开放胃肠道。
2.小潮气量策略禁忌证：①任何情况下的颅内高压；②急性脑血管病；③急性或慢性心肌缺血；④严重肺动脉高压；⑤右心室衰竭；⑥未纠正的严重代谢性酸中毒；⑦Sickle细胞贫血；⑧三环类抗抑郁药过量；⑨应用β受体阻滞药的患者；⑩妊娠。
3.肺复张注意：①ARDS早期效果较好，中晚期或ARDS由于肺实质严重损伤、实变或明显纤维化形成的效果差；②胸壁顺应性差的患者效果不佳；③吸氧浓度过高，复张的肺泡可能会因为氧气吸收过快而在短时间内再次萎陷；所以复张后吸氧浓度应尽可能降低至可以维持基本氧合的最低水平；④若RM持续时间<10秒，压力幅度<10cm H2O，则效果不佳；持续时间过长或压力过高会出现一过性高碳酸血症、血压降低、引起气压伤；⑤在使用RM后，复张的肺泡维持在开放状态的时间主要与PEEP有关。
4.注意广谱抗生素治疗后耐药菌继发感染问题、菌群失调问题以及肝、肾功能受损患者的药物减量或停药问题。
5.在应用血管活性药物治疗肺动脉痉挛时应注意血流动力学变化，避免药物性低血压状态形成。