我国临床重点专科／学科建设项目评价和建设工作的讨论及建议
通过上述历史回顾及与其他评价体系的对比，凸显了卫生部启动国家临床重点专科建设项目对于临床学科评估的重要性。原因主要为：①教育部国家重点学科、一级学科评价（评估）工作，其中虽也分别涉及53个医学学科和临床医学、口腔医学等一级学科的评价（评估），但参评主体为高校，其评价指标体系重点关注科研和教学，反映临床能力指标缺乏。而卫生部国家临床重点专科建设项目虽也有科研和教学的指标，但整体占比仅为10%左右，而临床能力指标整体占比在60%以上，使评价的重点“回归临床”，进一步扭转三级医院临床医务人员“重科研、轻临床”倾向。②相较地方各类临床重点专科/学科建设项目而言，卫生部国家临床重点专科建设项目无疑是填补了国家层面没有对医院临床专科系统评价的空白，评选出各临床专科中的“国家队”，国家重视和加大对重点专科的投入，可促进各临床专科“国家队”与国际先进技术接轨，打造与我国经济地位相匹配的临床综合实力。③与“中国最佳专科声誉排行榜”相比，卫生部国家临床重点专科评选时除了保证“水平”以外，同时也要兼顾“公平”，使得每个地区和省份，尤其是发展相对落后地区和省份都能够提升其临床诊疗水平，使群众能够“看得好病”。
近年来，各地国家临床重点专科建设项目在基础设施、人才培养、临床能力、科研教学等方面取得了一定的成绩，但也存在着一些问题。现就存在问题提出相关建议。
（一）“教”“卫”合作，协同创新，统筹建设国家临床重点专科
在上海的医改过程中，尤其是临床医学人才培养及学科建设等方面，教育部门及其所属学校和卫生部门及其所属医院进行了紧密的协同创新，如在上海市医学教育综合改革总体方案设计等研究和实践中，充分体现了“医改”“教改”互动，取得了较好的成效。值得一提的是，在教育部、卫生部的大力支持下，上海于2010年在全国率先开展“住院医师规范化培训与临床医学硕士专业学位研究教育相结合”的改革试点项目。而这一模式在2012年8月召开的全国临床医学（全科）专业学位研究生培养模式改革座谈会上，获得教育部、卫生部、国务院学位办的高度肯定，并已向全国推广。因此，在国家临床重点专科建设项目中，也应充分调动卫生、教育两个方面的积极性，主要分成两个层面：①卫生、教育行政部门层面。在临床医学人才培养及学科建设的过程中，反映出临床医学专业二级学科、三级学科与住院医师、专科医师培训科目及医院设置诊疗科室并不完全吻合。因此，人才、学科的使用方（卫生部门）与人才、学科的培养方（教育部门）应进一步理顺上述科目之间对应关系，力求“归一”，如上海即在住院医师规范化培训科目中增设了“肿瘤科”基地。此外，卫生部应积极向教育部争取将国家临床重点专科作为国家重点学科、一级学科的评估指标。②大学、医院层面。大学附属医院相较非附属医院而言，在人才培养及学科建设等方面存在较大的优势，所以，在国家临床重点专科建设项目中大学附属医院立项占多数。但因申报主体为医院，大学往往只是通过附属医院成为最终结果的“被告知方”，而不是“参与方”，因此，无形中割断了大学了解当下临床重点专科（含临床医学人才）发展方向的渠道，而仅把临床医学等学科作为普通学科参照教育部门的指标体系来建设，以致造成“重基础科研、轻临床研究”的局面。而如果大学参与到国家临床重点专科建设项目的组织和管理中来，就能了解到国家临床重点专科建设项目评分标准中临床能力、科教能力的占比情况，而即使在占比较少的科教方面也规定“所指论文（包括SCI收录论文、中文期刊论文等）、科研项目或课题、科研成果等，均指临床应用方面的论文、项目、课题或成果”，这样既可使大学在一定程度上转变临床医学人才培养及学科建设的理念和模式，从而为大学临床医学专业型人才及学科建设改革指明了方向。如复旦大学自2010年起就积极参与国家临床重点专科建设项目的组织和管理工作中，学校医院管理处牵头召开校内评审会及经验交流会，邀请院士、知名专家、医院管理者从不同角度为参评单位进行辅导，并在校内明确了“育好人才、建好学科、用好经费”的项目总体要求。在2010～2012年3年间，复旦大学各附属医院共获得42个国家临床重点专科建设项目。并且，复旦大学基于国家临床重点专科建设项目的长远要求，启动循证医学中心平台，组织中心专家赴各附属医院进行循证医学专题巡讲，从而在医学生、临床医师中推广循证医学的理念，并通过追踪国际相关领域的最新进展，提升学术水平和临床科研能力，打造临床研究的公共平台。
（二）“评”“改”联动，数据客观，大力推进全行业信息化建设
目前，我国医改各项工作正逐步推进，其中不乏很多医改专项工作相互关联。为提升医院参与医改各项工作的积极性，应以“国家临床重点专科建设项目”作为推进医改工作的一项重要抓手，做到“评”“改”联动，即“国家临床重点专科评估”中纳入当下医改重点推进工作的指标体系或必备条件、指标类型及权重可以根据评估所处时期各项医改工作的重要性进行变化。现行的国家临床重点专科建设项目中，已在对口支援、预约诊疗、抗菌药物临床合理应用、临床路径、优质护理等方面加以强调，对参评单位参与和强化相关医改工作起到了一定的积极作用。但是，就国家临床重点专科建设指标体系而言，其侧重点在临床能力，但涉及如何评估临床能力相关指标数据的客观性、真实性，却存在信息监测不足等问题。现今国内各级各类医疗机构信息化发展程度不一，但总体情况，尤其在运用信息化手段进行临床数据收集和监测方面，距离西方发达国家仍存在较大的差距。因为医院信息化建设是一项基础性工程，不仅仅涉及国家临床重点专科建设项目，还涉及临床路径管理、临床医师管理与评价（医师定期考核、临床系列全行业职称晋升等）、临床研究等方面。尤其是过去临床医学人才及学科评价体系，过多倚重科研能力指标（论文、课题）作为量化指标，其主要原因是临床指标相对难量化且即使量化也很难保证监测数据真实性，长期下来，自然形成了“重科研，轻临床”的“指挥棒”，扭曲了临床医学人才发展及学科建设方向。因此，国家临床重点专科建设项目在指标导向正确的基础上，还要做到数据评价客观真实，这就需要大力推进全行业信息化建设，要将医院信息化建设要求纳入“国家临床重点专科评估”的指标体系或必备条件。但目前国内多数三级医疗机构尚不能有效地监测每个临床医师实际发生的各类临床工作量，从而无法及时有效地客观监测各临床科室相关临床指标。首先，作为参评单位（参评标准必须为三级医院）在全国医院信息化建设中应该起到“排头兵”的作用，应通过国家临床重点专科中关于“信息化建设要求”的指标导向，进一步推进医院信息化建设。如复旦大学附属中山医院向该院临床医师发放的与医院网络中心平台相关联的“移动终端”，已初步具有监测医师临床业绩完成情况的作用。其次，从全行业的角度，卫生部可借鉴教育部一级学科评估工作中数据可靠性的一些做法，如结合各层级医疗中心建设、医疗联合体建设等工作，专门设立各层级临床能力相关指标公共数据库，明确数据采集标准，便于核查医院上报数据。
（三）“事”“财”并重，指标完善，持续提升临床诊疗服务能力
中央财政对于每个国家临床重点专科给予500万元的经费支持，其中每个临床护理专业补助300万元，每个专科护理专业补助400万元，项目所在单位原则上为每个项目按照中央补助资金不低于1∶1的比例安排配套资金。面对如此大量的资金投入，这就要求各立项单位不仅要做好“事务”，还应该管好“财务”，要把经费“用好、用对”，切实用到设备购置支出、人才队伍建设支出、“适宜技术推广支出”等规定方面上来。因此，为进一步提升立项单位对项目资金管理的重视程度，卫生行政部门应尽快出台《国家临床重点专科建设项目资金管理暂行办法》，建立健全专项资金管理责任制，指导立项单位做好项目资金管理工作，并加大立项单位财务部门对该项目资金管理的参与程度。而对于国家临床重点专科指标体系（含评分标准）应根据专科发展要求进行不断修订，尤其是中华医学会还未设有专科分会的专科，应尽快组建专家库或成立专科分会。除此以外，立项单位在提升自身临床诊疗服务能力的同时，也可通过质控中心、共建协议等形式，同步提升所在区域或共建区域省级临床重点专科建设，如复旦大学与福建省人民政府签订战略合作协议，指导、支持福建省临床重点专科建设。
综上，卫生部国家临床重点专科建设项目实施以来，正逐步起到提升临床诊疗能力的目的，但作为一种制度建设，还需在合作模式、数据监测、考核体系等方面进一步探索和完善，从而使得本项目的实施能够更好地起到评价和建设临床重点专科的作用。
（本文收录于《中国卫生资源》2013年第16卷第5期）