医教协同 深入推进“5+3”改革
我国“5+3”为主体的临床医学人才培养体系的深入推进，概括起来将涉及包括“5+3+X”试点、八年制培养模式、执业医师考试和临床医学学术学位研究生培养模式等医学教育改革的热点问题。
（一）“5+3+X”试点改革
《关于医教协同深化临床医学人才培养改革的意见》明确要在具备条件的地区或高等医学院校，组织开展“5+3+X”（X为专科医师规范化培训或临床医学博士专业学位研究生教育所需年限）临床医学人才培养模式改革试点。
“5+3+X”试点改革既是“5+3”改革的深化，也是深入推进“5+3”改革的需要。一方面，与住院医师规范化培训相衔接的是专科医师规范化培训，两者共同构成了完整的毕业后医学教育阶段；另一方面，与临床医学专业硕士培养相衔接的是临床医学专业博士培养，并且专科医师规范化培训与临床医学专业博士的培养目标和临床技能要求高度一致。
2013年上海市启动专科医师规范化培训，2014年上海市将“5+3+X”列为和国家卫生计生委“共建”的重点工作之一。2014年《上海市临床医学博士专业学位教育与专科医师规范化培训衔接改革实施办法》描述了两类学位衔接方式：一类是统招“5+3+X”，即通过各高校组织的博士生入学考试录取的临床医学博士专业学位研究生；另一类是同等学力“5+3+X”，即通过各高校资格审查的临床医学博士同等学力人员。2015年，上海市5所医学院校将招收“5+3+X”100余名临床博士生，其中统招“5+3+X”只有5名。
2012年起，教育部、国家发改委在下达全国研究生招生计划时，将博士招生计划开始分为学术学位和专业学位。近年来，在学科建设和科研任务的压力下，由于国家博士招生计划控制，在具有临床医学专业学位博士授权点的部分高校开始不招或少招“统招”临床博士MD，而将计划用于学术博士PhD。与此同时，由于“同等学力”不占国家博士招生规模，在不招或少招“统招”临床博士的同时，医学院校转向招收“同等学力”，有些甚至每年招收数百名此类临床博士，其培养过程和专科医师培训没有关联，培养质量也缺乏有效监督。
由上可知，“5+3+X”试点改革遇到的主要问题为：一是试点高校统招“5+3+X”博士计划不足；二是全国范围临床医学博士同等学力培养质量堪忧。因此，我们建议“5+3+X”试点改革应当多措并举：①在教育部批准开展“5+3+X”试点的高校，要拿出一定的临床医学专业学位博士计划（教育部可按1∶1配置博士计划）；②在全国开展临床医学博士同等学力申请的高校，结合专业学位授权点专项评估工作，发现问题，监督整改，逐步转型为同等学力“5+3+X”；③教育和卫生部门要“医教协同”，加强临床医学博士专业学位授权点和专科医师规范化培训基地建设，并加强两者之间的有机结合。目前，我国临床医学硕士专业学位授权单位有110个，而临床医学博士专业学位授权单位仅35个。
（二）八年制培养模式探索
我国“5+3”临床医学人才培养主体的确定，促进了七年制的“5+3”一体化转型，也引发了对于八年制在校培养模式和毕业后医学教育（住院医师规培）的关注和讨论。
我国的八年制教育起源于北京协和医学院。2001年起，教育部批准北京大学等10余所高校试办八年制医学教育，授予医学博士学位。
比较分析八年制在校培养模式不尽相同，如北京大学医学部在后3年按照住院医师规范化培训要求，着重强化医学生临床实践能力培养；复旦大学是2年通识教育+4年医学教学+2年科研和临床实践；浙江大学是4年文理教育（竺可桢学院）+4年医学教育（医学院）。
八年制毕业后医学教育（住院医师规培）也呈现出多元化特征。2010年起，复旦大学八年制医学生毕业后在上海市需要参加1～2年的住院医师规范化培训；2015年7月，浙江大学推出面向八年制毕业生的《临床医学博士后培养方案》，在参加3年住院医师规范化培训期间，住宿、工龄、收入方面享受“博士后待遇”，科研教学能力培养方面也按照“博士后”的高标准严要求。
早在2005年，我们曾经提出八年制医学博士MD获得者可通过博士后招收途径进入附属医院做博士后，在为期2～3年的住院医师规范化培训期间享受在校博士后待遇。这样可从根本上解决医学博士MD在医院里接受毕业后教育期间的待遇的矛盾（低年资住院医师/临床博士后），同时也更加有利于“八年制”吸引优秀的高中毕业生源。
当前，我国“医患关系”矛盾突出，医生职业声望下降，医学专业受到冷遇。而八年制医学教育属于直接攻读博士学位，对于吸引优质高中生源学医，充实高层次医学人才队伍具有重要意义。因此，我们建议现阶段（2020年前）不宜将八年制转型为“5+3+X”，而是要鼓励这十余所举办八年制的顶尖医学院校，按照2011年全国医学教育改革工作会议精神及《关于医教协同深化临床医学人才培养改革的意见》所提要求，改革创新培养模式，积极探索有效途径，培养多学科背景的高层次医学拔尖创新人才，并大胆尝试有效衔接住院医师规范化培训。(https://www.daowen.com)
（三）执业医师分阶段考试实证研究
1999年正式施行的《中华人民共和国执业医师法》规定，“具有高等学校医学专业本科以上学历，在执业医师指导下，在医疗、预防、保健机构中试用期满一年，才可以报名参加执业医师资格考试”。
随着我国临床医学人才“5+3”培养模式的构建与实践，针对第5年本科实习和规培第一年研究生临床实践面临的“违法行医风险”，国家医学考试中心2012年就着手研究临床执业医师考试改革。临床执业医师第一阶段考试安排在医学生完成临床见习时进行，考试内容是临床基本知识和临床基本技能，考试通过与否将与医学生有无资格参加临床实习，能否顺利毕业，能否获得住院医师规培资格等密切相关。第二阶段考试安排在大学毕业后住院医师培训满1年时进行，考试内容是临床综合知识和临床综合技能。
2015年6月9日，复旦大学承办了国家医学考试中心“执业医师资格分阶段考试实证研究考官与考务培训会”，标志着我国临床执业医师类别两段式考试实证研究的正式启动。复旦大学在参与国家医学考试中心分阶段考试理论题库建设的基础上，与全国14所医学院校共同参与了第一批分阶段考试实证研究，所有临床医学专业本科生都参加了6月19日的医学基本知识理论考试和6月20～21日的临床基本技能测试。
在参与分阶段执业医师考试实证研究中，我们认识到要根据研究结果对我国《执业医师法》进行修改，少则3～5年，多则没有期限。因为分阶段执业医师第二阶段考试将在3年后举行，并且法律修改程序非常复杂。我们建议将执业医师资格考试第一阶段考试称为实习医师资格考试，第二阶段考试仍称为执业医师资格考试，这样就不需对我国现有《执业医师法》进行修改，通过第一阶段考试获得“实习医师资格”就可有效解决本科实习和规培实践的“违法行医风险”。
分阶段执业医师考试改革将强化临床医学人才培养质量监控，对于部分临床医学专业本科招生规模过大的医学院校，应当根据医学生第一阶段执业医师考试成绩，减少其临床专业本科招生计划，逐步构建临床医学人才培养质量对于本科招生规模的约束机制，以及医学院校教育、毕业后教育和继续医学教育相适应的临床医生培养体系。
（四）学术学位和专业学位“双轮驱动”
我国临床医学研究生分为学术学位和专业学位两类。学术学位着重培养从事基础或临床基础的研究人员，侧重于学术理论、实验研究和科研能力训练；专业学位培养具有较强临床工作能力，熟悉临床科研过程的合格临床医生，侧重于临床能力的训练和提高。
我国“5+3”模式的构建与实践，成功扭转了临床医学专业学位培养中所存在的“重科研、轻临床”问题。但随之出现的问题是临床医学学术学位研究生的生源质量下降，因为临床医学本科毕业生不愿报考学术学位，根据《我国医师资格考试报名资格规定（2014版）》，2015年1月1日以后入学的学术学位研究生，其研究生学历不作为报考各类别医师资格的学历依据，研究生毕业后仍然需要完成住院医师规范化培训。
因此，在通过“5+3”模式培养合格临床医师的同时，如何对医学院校担当临床科研生力军的学术学位研究生培养模式进行改革，实现和专业学位研究生培养的“双轮驱动”，已经迫在眉睫。
我们建议通过改革提高学术学位研究生完成科研课题的工作效能。一是通过修改临床医学学术学位入学考试科目“西医综合”，拓展生源报考学科背景范围，使得基础医学、生物学甚至其他专业本科生均可被录取为临床医学学术学位研究生；二是要构建“立交桥”，让具有临床本科背景的学术学位研究生毕业后也可以报考医师资格考试，参加住院医师规培，成为具有较高科研水平的高层次临床医师；三是通过修订临床医学学术学位培养方案和学位授予标准，取消学术学位研究生的临床技能轮转安排（6个月），增加其科研课题理论研究和实验工作时间。
“5+3”专业学位硕士培养方案明确要求其学位论文科研选题必须聚焦于解决临床工作实际问题，要“掌握文献检索、资料收集、病例观察、医学统计、循证医学等科研方法，能够熟练地搜集和处理资料，在临床实践中发现问题，科学分析和总结，研究解决问题，探索有价值的临床现象和规律”，并在33个月规范化培训期间完成1篇紧密结合临床应用的硕士学位论文。因此，我们有理由预期，随着“5+3”模式的全面深入推进，以及生源和培养质量的大幅提升，“5+3”专业学位硕士一定会成为临床应用研究中不可或缺的方面军，届时研究生导师不愿招收“5+3”专业学位硕士也将成为历史。
（本文收录于《中国大学教学》2015年第7期）