肾结石的ESWL治疗
肾结石在尿石症中占有重要地位，因为泌尿系结石大多原发于肾脏，绝大部分输尿管结石来自肾脏，近30多年来由于科技发展和碎石机型的改进，ESWL已成为治疗各种肾结石包括部分复杂肾结石的首选方法。
【适应证】
1.单纯性肾结石 直径<2.0cm肾盂结石ESWL粉碎率高，术后并发症少，除少数（如胱氨酸结石）较难被冲击波粉碎外，大多数经1～3次治疗能成功粉碎。一般来说，直径<2.0cm结石的成功率明显高于结石>2.0cm者，其碎石率可达90%以上。
2.复杂性肾结石 包括部分鹿角形结石及多发结石等。
（1）巨大肾结石和鹿角形肾结石：结石直径>2cm或鹿角形结石，单纯ESWL治疗有一定难度，其治疗时间长，并发症发生率高。鹿角形结石除少数由尿酸、胱氨酸成分组成外，大多以草酸钙、磷酸镁铵为主（感染性结石）。部分鹿角状结石可以先将肾盂处结石击碎排出体外后，再逐个将剩余的结石分次各个击碎（图18-5-1、图18-5-2）。长期以来，鹿角形肾结石治疗是泌尿外科的一个重要课题，国内外学者对此进行了广泛、深入的研究，综合起来肾结石治疗有5种方法：①单一ESWL治疗；②单一PCNL治疗；③PCNL与ESWL联合治疗；④URSL治疗；⑤开放手术治疗。
图18-5-1 肾盂结石体外碎石前、后对比模式图
图18-5-2 左侧肾盂结石（CT）和成功ESWL后（KUB）对比
（2）多发性结石：多发性结石大多数需多次碎石，应向患者说明冲击波治疗的方案及难度，部分患者尚需先行PCNL或URSL或其他方法治疗，在内镜治疗后留有少许残余结石时再行ESWL治疗。
3.肾盏结石 ESWL治疗无症状肾盏小结石文献讨论较多。20年前，无梗阻症状的肾盏结石通常行保守治疗，但随访发现68%患者以后合并尿路感染，51%患者出现肾绞痛，约50%肾盏结石可排入输尿管而成为输尿管结石引起急性梗阻，我们通过CTU及IVU可以发现肾盏盏颈宽细程度，如果盏颈宽可以早期行ESWL治疗，理由是它可预防结石排入输尿管后造成的急性肾绞痛及尿路严重梗阻。(https://www.daowen.com)
ESWL治疗肾结石的疗效与结石大小、位置、成分及尿路解剖和患者的总体健康情况有关。结石排净率和残留率在肾盂和上盏、中盏是相似的，而下盏结石患者则结石残留率较高，且易复发。为提高ESWL治疗下盏结石的疗效，碎石后可采用体位排石法，有利于防止结石残留在肾脏下盏。
【治疗体位】
现代的碎石机治疗体位分为平卧位和俯卧位两种，髂骨缘以上输尿管结石为平卧位治疗，髂骨缘以下输尿管结石为俯卧位治疗。肾结石治疗时为平卧位，马蹄肾合并结石、移植肾结石和盆腔异位肾结石采用俯卧位，使冲击波避开盆腔骨骼的阻挡直达结石。
【定位】
1.X线定位 现绝大多数碎石机采用了单X线定位系统，寻找到结石的影像后并将其移至“+”字线的中心，利用三维（X、Y、Z轴）定位、其方法简便，易于操作定位。肾结石随呼吸幅度比较大，定位以结石停留在呼气或吸终气末为定位点。
2.B超定位 肾结石的超声定位就是指显示肾脏的声像图，从肾脏声像图中搜寻结石的声像，再把结石调整碎石机的第二焦点上。碎石时患者仰卧位或斜仰卧位，经侧腰部或背部显示肾脏及结石图像清晰，无肠气干扰，所以超声定位肾结石一般无困难。B超探头放在结石的同侧。
【治疗】
当两个显示器上的结石影像都位于“+”字线的中心时，结石已准确定位在反射体的第二焦点，将工作电压调至最低电压即可以开始治疗（每种碎石机的电压均不同），每轰击200次后监测或透视1次，观察结石的粉碎情况及结石位置情况，如有移动则及时校正，以提高冲击波的碎石成功率。在治疗过程中，工作电压应逐渐提高。结石粉碎过程在荧光屏上表现为结石边缘变毛糙，阴影变大、碎石碎屑逸向肾盏等空隙处，犹如“砂粒造影”可显示肾盏的轮廓。此时应仔细观察各个部分有无较大颗粒，如有应将其移至“+”字线中心，继续轰击将其彻底粉碎（图18-5-1，图18-5-2）。
1.工作电压及轰击次数 治疗时的工作电压应随不同厂家的碎石机而定，Dornier公司HM3型碎石机工作电压为16～24k V。轰击次数则视结石粉碎为度，若结石不能完全粉碎时，其轰击总数不宜超过2500次，对于孤立肾结石，应适当调低工作电压和减少轰击次数，尽量减少其对肾的损害。而复式脉冲HB-VG型低能量碎石机的工作电压为3～8k V，轰击次数应2500次。尤其对下盏结石的治疗要降低能量。
2.治疗间隔时间 两次治疗间隔时间应>2周，孤立肾结石、马蹄肾合并结石的治疗时间应≥2周。
3.碎石后注意事项 肾结石碎石后患者需要避免重体力运动或活动，例如散步、跳绳、快跑和长跑等，大结石碎石后需要平卧2～3天后以减少大量碎石屑快速堆积输尿管形成“石街”，3天后可以正常运动或活动。如果碎石后发生剧烈腰痛、血尿加重等情况时，需减少活动，注意观察。肾下盏结石患者需要在碎石后1周再开始体位排石，高血压患者及颈椎疾病患者不宜做倒立动作，可改为胸膝卧位，在患侧腰部轻轻叩击，弯腰动作每天3～4次，每次数分钟，配合大量饮水，促进结石尽快排出。