输尿管结石的ESWL治疗
【适应证】
输尿管全长各部位的结石皆是体外冲击波碎石治疗的适应证。按骨盆上下缘将输尿管分为上段、中段、下段。随着治疗经验的积累和碎石机的改进，现在输尿管任何部位的结石都可用ESWL治疗。ESWL和各种体内碎石术的发展已使得95%以上的输尿管结石免于开放手术。
【术前准备】
术前一般准备同肾结石ESWL治疗。应在治疗前重新拍摄腹部X线片观察结石位置移动情况，对于结石过小者或近日内有肾绞痛患者、影像欠清晰者可在治疗前行输尿管插管并拍摄腹部X线片，以利术中定位（ESWL时可沿导管影寻找结石），如为阴性结石（上段结石和下段结石）可选用B超定位碎石机碎石或者通过静脉尿路造影（IVP）来显示结石。输尿管结石嵌顿时间过久，引起严重肾积水时先留置输尿管支架管，保证输尿管排泄畅通，改善肾功能，防止ESWL后引起尿源性脓毒血症。
【治疗时体位】
1.仰卧位 用于髂骨缘以上输尿管结石的治疗体位，冲击波从侧方进入，可避免椎体的阻挡，提高碎石疗效。但输尿管末端结石定位困难时（体胖及小儿患者），可采用仰卧位治疗，冲击波从小骨盆内口进入直达结石。
2.俯卧位 适用于髂骨缘以下的输尿管结石，这是碎石治疗中应掌握的基本原则，采用俯卧位治疗髂骨缘以下的输尿管结石，可以避开髂骨对冲击波的阻挡，冲击波直接通过腹部到达结石以利结石的粉碎，对于输尿管末端结石患者，应在耻骨缘以下加用铅围裙以保护外生殖器。
【定位】
1.X线定位 输尿管结石定位较为简单，当X、Y、Z轴位均位于“+”字线的中心时，即可开始治疗。当定位发生困难时可插入输尿管导管帮助定位，输尿管结石影像也随呼吸运动而上下移动，上段移动更明显，应选择呼吸终端或末端来定位，下段结石则移动范围较小易于定位。
2.B超定位 超声定位输尿管中段结石有一些困难，定位前要充分准备，定位时要认真细致。寻找输尿管结石应先从上段开始，沿积水的输尿管一步步往下追寻；肾盂输尿管连接段为第一狭窄处，从侧腰部或背部扫查，一般显示肾门后，再向下移动探头即可显示。输尿管跨越髂动脉为第二狭窄处。如有结石停留，可出现结石声影。输尿管膀胱开口为第三狭窄处，输尿管下段结石的探测要使膀胱中度充盈，在耻骨上缘横切，显示膀胱三角区，再不断调整探头的角度，显示左右输尿管在膀胱壁开口的部位。纵切与皮肤呈75°角左右，可以看清对侧扩张的输尿管及结石。结石嵌顿时，该处黏膜水肿，呈水泡状隆起。
【治疗方法】
当结石位于反射体的第二焦点时可开始进行治疗，如阳性结石近端积水明显者，先轰击结石近端积水处。当轰击数百次后，可见碎石屑向其上方逸散，继续治疗可见结石向下拉长，结石影变淡或消失，往往可以取得比较满意的效果（图18-6-1～图18-6-4）。
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图18-6-1 输尿管结石成功ESWL碎石前、后对比示意图
图18-6-2 IVP显示输尿管结石梗阻，ESWL后结石粉碎，照影剂通过
每轰击数百次时观察结石移动情况以及时校正。电压可逐渐提高。而阴性结石，通过输尿管插管注入造影剂后可见结石处呈杯口样改变，结石粉碎的标志是结石碎块与造影剂混同，杯口逐渐消失，造影剂通过（图18-6-2）。
双侧输尿管结石治疗时以最后症状发作的输尿管结石先碎石为治疗原则，一侧结石排除后再行另外一侧的输尿管结石碎石术；输尿管多发结石以远端结石先开始碎石为原则，以保证下尿路通畅。
1.工作电压及轰击次数 由于输尿管较肾组织更耐受冲击波，且结石被输尿管包紧不易击碎，故治疗时可适当提高工作电压，以加速结石的粉碎过程（图18-6-3、图18-6-4）。Dornier HM3工作电压为18～24k V。为争取一次治疗成功，轰击次数可增加至2700次，如已轰击至2700次时结石仍没有明显变化时，则应暂时停止，改行下一次治疗。而HB-VG型低能量复式脉冲碎石机（3～9k V），轰击次数不超过3500次。
图18-6-3 右侧输尿管上段结石（CT）成功ESWL后KUB
图18-6-4 右侧输尿管膀胱壁间段结石ESWL成功碎石前（左图）后（右图）CT比较
2.两次治疗间隔时间 两次治疗间隔时间应>1周。
3.辅助治疗 对于与骨骼重叠处的输尿管小结石、结石影像淡而不清者、输尿管阴性结石和输尿管下段结石同时伴有盆腔静脉石时，可插入输尿管导管帮助定位，亦能获得满意治疗效果。如选用B超定位碎石机更为方便有效。
4.术后注意事项 输尿管结石患者碎石后需要大量饮水，多运动，多上下台阶，跳绳、跑步等运动都有利于排石。输尿管下段结石患者碎石后多有尿不尽感觉，鼓励患者憋尿，使尿液足量易将碎石屑冲出。