原发性硬化性胆管炎
原发性硬化性胆管炎（primary sclerosing cholangitis，PSC）为原因不明的慢性淤胆性疾病，其特征为肝内、外胆管弥漫性炎性狭窄，引起胆管闭塞、胆汁性肝硬化、门静脉高压，最终进展至肝衰竭。
【诊断要点】
1.临床表现 变现差异性很大，主要有以下几种不同的临床症候。
（1）隐匿性：起病隐匿，大多数无临床症状，仅体检时发现血清碱性磷酸酶升高，另一些患者因首先出现IBD后才疑诊本病。
（2）慢性胆汁淤积型症候：出现慢性淤胆者，病情已进展至相当程度，大多数已有胆道狭窄或肝硬化。常伴乏力、体重减轻、瘙痒、黄疸。黄疸呈波动性，反复发作，伴有低热、高热及寒战，且伴有反复发作的右上腹痛，酷似胆石症和胆道感染。在诊断PSC时可发现1种或1种以上的异常体征：肝大（55%）、黄疸（45%）、脾大（35%）、高度色素沉着（25%）、表皮脱落（25%），黄斑瘤、水肿、腹水较少见。PSC与PBC患者一样，可出现慢性胆汁淤积的并发症，如脂肪泻、骨质疏松症及脂溶性维生素缺乏症。
（3）不典型的临床表现：少数PSC患者病程中出现不典型的临床表现，生化、免疫学、组织学检查结果酷似自身免疫性肝炎（AIH）。
2.实验室检查
（1）常规检查：粪便检查，伴有IBD时可有相应改变。血常规，白细胞总数升高，以淋巴细胞计数升高为主。
（2）生化检查
①血清碱性磷酸酶（ALP）：高于正常上限2倍，常提示本病，但无特异性。
②血清转氨酶（ALT，AST）：轻度升高，一般低于正常上限3倍，但部分患者明显升高，高于正常上限5倍，多见于小儿，组织学呈慢性活动性肝炎改变，极易误诊。
③血清胆红素/胆汁酸：血清胆红素水平在大多数PSC患者诊断时正常，其水平升高呈波动性变化，结合胆红素占总胆红素70%以上；血清胆汁酸浓度明显升高。
④血脂：血清总胆固醇、磷脂水平明显升高。
⑤血清清蛋白/凝血酶原时间（PT）：在诊断PSC时，约17%患者有低清蛋白血症，约6%患者PT延长。
（3）免疫学检查
①高γ球蛋白血症：见于30%患者，其中40%～50%以Ig M增高为主。
②传统的非特异性自身抗体：出现频率相当低，如ANA75%～77%；AMA5%；ASMA13%～20%。
③血清p-ANCA：见于50%～80%的PSC患者。
3.放射学检查 显示肝内外胆管的形态是主要的检查，常选择MRCP及ERCP或将肝穿刺胆管造影（PTC）。PSC患者胆管造影所见：胆道系统呈多灶性狭窄，常累及肝内外胆管系统。狭窄呈节段分布，在狭窄上端的胆管呈扩张，因而影像学上呈串珠状排列。胆囊及胆囊管受累者为15%。
4.诊断 早年间主要靠外科剖腹探查诊断，20世纪70年代后ERCP/PTC实施后逐渐成为确立诊断的主要依据。现行的诊断标准见表25-8。
表25-8 PSC诊断标准
肝活组织检查并不是确定PSC诊断的必要条件，但在以下3种情况下是有用的：①在确定PSC诊断有困难时，用以排除其他原因所致的肝损害；②确定PSC分期，借以判断预后及指导治疗；③用以诊断PSC的肝内小胆管病变。
5.鉴别诊断
（1）排除其他原因引起的硬化性胆管炎或胆管狭窄/阻塞，见上表。
（2）与其他胆汁淤积性疾病鉴别：PSC，AIH，特发性成年人胆管减少症、药物性淤胆、慢性活动性肝炎、酒精性肝病等。
（3）IgG4相关性胆管炎（IAC）：是新近发现的原因不明的胆道疾病，其生化和胆管形态特征与PSC相同，经常累及肝外胆管，往往与自身免疫性胰腺炎及其他纤维化状态关联。特点是血清IgG4升高和胆管与肝组织内IgG4阳性浆细胞浸润，对激素治疗有应答。相较于PSC，IAC与IBD不相关。
6.PSC伴随的疾病 主要是自身免疫性疾病，见表25-9。
表25-9 PSC伴随的相关疾病
7.并发症
（1）胆管显著狭窄：“显著狭窄”定义为胆总管狭窄直径≤1.5mm或肝管狭窄直径≤1.0mm。45%～85%的PSC患者会发生胆管显著狭窄。
（2）细菌性胆管炎：发生于6.1%的患者。
（3）瘙痒症。
（4）肝硬化。
（5）门静脉高压症：腹水、食管胃底静脉曲张、上消化道出血、脾大、脾功能亢进。
（6）代谢性骨病：肝性骨病是指与慢性肝病相关的骨代谢异常。诊断需要行骨密度检测，与健康青年骨密度相比，低于1～2.5个标准差为骨量减少，低于2.5个标准差为骨质疏松。
（7）胆系疾病：可发生于41%的患者，包括胆囊结石、胆囊息肉、胆囊癌、胆管癌。(https://www.daowen.com)
（8）脂溶性维生素缺乏：指维生素（A，D，E）缺乏，因此应给予适量补充。
8.特殊类型的PSC 如小胆管型PSC及PSC-AIH重叠综合征。
【治疗要点】
包括慢性胆汁淤积与肝功能不全、免疫抑制药、抗纤维化及并发症的治疗，终末期宜进行肝移植。
1.胆汁淤积与肝功能不全的治疗
（1）支持治疗：维持水、电解质平衡，维持正氮平衡，促进肝细胞再生，保护肝功能，纠正凝血机制障碍等。
（2）调节饮食：减少胆固醇及饱和脂肪酸含量，供给中链三酰甘油、亚麻油酸盐，增加糖、蛋白质含量（肝性脑病除外），适当限盐。
（3）瘙痒：可选用考来烯胺、巴比妥类、抗组胺药、利福平、熊去氧胆酸、阿片类受体拮抗药等。
（4）脂溶性维生素缺乏症：维生素（A，D，E）缺乏者分别占40%，14%，2%，应及时补充。
（5）脂肪泻：调节饮食的同时可给予胰酶制剂、肠道益生菌制剂及适量口服抗生素。
（6）利胆治疗：熊去氧胆酸（UDCA）13～15mg/（kg·d），口服维持1年，能显著改善PSC患者的临床症候、生化异常及肝活组织学改变，但长期疗效还需进一步验证。
2.免疫抑制药
（1）免疫抑制药单用：主要有以下几种。
①皮质激素：早期应用能改善PSC的生化指标，但缺乏长期对照研究。
②硫唑嘌呤：现已证明无效。
③环孢素：治疗效果不理想。
④甲氨蝶呤：无明显效果。
⑤他克莫司：对血清酶学有一定改善，尚待进一步确定其疗效。
⑥青霉胺：现已不用。
（2）免疫抑制药/UDCA联合治疗
①泼尼松+秋水仙碱：已证实该治疗无效。
②甲氨蝶呤+UDCA：该方案与单纯应用UDCA比较，不仅无助于肝功能的改善，且易并发毒性反应。
3.抗肝纤维化治疗 可应用鳖甲软肝片、安络化纤丸、肝爽颗粒、当飞利肝宁等药物。
4.并发症的治疗
（1）胆囊和（或）胆管结石：PSC患者胆石的发生率达30%，易引起细菌性胆管炎。对于症状性胆囊结石宜行胆囊切除术。胆管结石可行ERCP取石。
（2）显著的胆管狭窄及反复发作的细菌性胆管炎
①气囊扩张：可在ERCP/PTC介导下进行气囊扩张，并排出胆管内淤泥样胆汁。轻度狭窄者效果好，反之则否。
②支架置入：狭窄区置入支架6个月后，可使肝功能得到改善，但置入早期，约14%患者并发细菌性胆管炎，置入中后期，约1/3患者并发反复发作性细菌性胆管炎。支架置入较单纯的气囊扩张有较多的并发症，建议使用于气囊扩张复发的患者。
③广谱抗生素：喹诺酮类在胆道的浓度高，对革兰阳性球菌及阴性杆菌均有作用，可作为细菌性胆管炎预防用药，长期用药可减少细菌性胆管炎发作的频率与严重度。
④胆道-肠道支架吻合/经肝置入支架肝胆管分岔的重建：支架吻合/支架重建，仅适用于肝外狭窄、经气囊扩张/内镜支架置入无效的早期PSC患者；对已有肝硬化及肝内严重狭窄的PSC患者无效，后者宜选择肝移植。
（3）胆管癌：PSC患者胆管癌的发生率为7%～15%，特别是长期UC及肝硬化者，其胆管癌的发生呈高度危险度，有人认为PSC是胆管恶性肿瘤的前驱病变。胆管癌的手术治疗、化疗、放疗已证明无效，进行肝移植者均复发；化疗与放疗联合应用，然后进行肝移植，这一实验治疗仍在进行中，有望可改善PSC并发胆管癌的预后。
（4）回肠吻合口周围静脉曲张：伴有IBD的患者直肠结肠切除的回肠吻合口周围的静脉，因肝硬化门脉高压症发生静脉曲张，常并发严重出血，控制出血的措施：①手术局部处理/注射硬化剂，但效果不理想；②应用降低门静脉高压的药物如奥曲肽、生长抑素；③经颈静脉肝内门体支架分流（TIPS）；④严重肝衰竭者，肝移植是最佳选择。
（5）肝硬化并发症：见于晚期PSC患者，常见消化道出血、腹水、自发性腹膜炎、肝性脑病等，治疗详见相关章节。
5.肝移植 肝移植是终末期患者最合适的选择，1年、5年存活率分别为90%～97%及85%～88%。
【处方】
熊去氧胆酸13～15mg/（kg·d），1次或分次口服
【注意事项】
预后的判断对肝移植时间的选择及疗效的判断均有重要意义。较常用Mayo-PSC危险度评分系统，筛选出危险因子的变量为：年龄、血清胆红素浓度、组织学分期以及肝脾肿大，据此可计算出每个患者的危险度计分，计分的高低，具有测算存活时间的功能。另外，传统的Child-Pugh对肝硬化进行计分和分级的标准，对于PSC预后判断亦有意义。