重叠综合征
自身免疫性肝病主要包括AIH，PBC，PSC。这3种疾病都有各自典型的临床表现和血清生化、免疫学及病理学特征，有时患者的临床特征不那么典型，而表现为兼有以上3种疾病中2种的特征，称之为“重叠综合征”。目前，尚无统一诊断标准。
【诊断要点】
1.重叠综合征常见类型
（1）AIH-PBC重叠：这是最常见类型，约9%的PBC和8%的AIH累及。
（2）AIH-PSC重叠：较AIH和PBC重叠少见
（3）PBC-PSC重叠：罕见。
2.AIH-PBC重叠综合征 主要见于成年人，黄疸和瘙痒是主要的初发症状，伴有乏力、纳差、肝区疼痛等AIH和PBC兼有的临床表现。
其组织学特点为：各种炎性细胞直接浸润胆管和肝细胞；多形性胆管炎或肉芽肿性胆管炎相关的胆管炎；界面炎。
在血清生化指标上，既有PBC胆汁淤积性生化指标（GGT及ALP）的升高，又有AIH肝实质破坏的生化指标（ALT及AST）的升高。
免疫学上，AIH-PBC重叠综合征患者的ANA及SMA和AMA/AMA-M2抗体阳性率较高。AMA合并ds-DNA抗体阳性率在这类重叠综合征中占47%，而在纯PBC和单纯AIH中均只占2%，因而认为AMA合并ds-DNA抗体阳性可作为诊断AIH-PBC重叠综合征的血清学指标。
诊断上，目前大多认同Chazouilleres等提出的诊断标准，同时满足以下AIH和PBC中的2～3个标准即可诊断为AIH-PBC重叠综合征，即AIH：①ALT≥5倍正常上限；②IgG≥2倍正常上限或AMA阳性；③中到重度门脉周围或界板周围碎屑样坏死。PBC：①ALP>2倍正常上限或GGT>5倍正常上限；②AMA阳性；③肝活体组织病理检查提示小叶间胆管损伤。同时在此基础上需除外丙型肝炎、酒精性肝病及药物性肝损害。
3.AIH-PSC重叠综合征 好发于儿童、青少年和年轻成年人，约半数伴发炎症性肠病。病程中兼有AIH和PSC的临床表现、血清学参数和组织学特征。临床表现包括疲劳、黄疸、腹痛和复发性胆道感染，血清学表现为明显升高的ALP和GGT及氨基转移酶和血清免疫球蛋白，并且有较高的AST/ALP比值。
诊断上，PSC患者的诊断主要依赖于胆管造影，表现为胆管不规则的、多发的局部狭窄和扩张，形成典型的“串珠样改变”。PSC患者满足以下条件者即可诊断为AIH-PBC重叠综合征：①AIH修订评分系统治疗前分值>15；②ANA或抗平滑肌抗体滴度至少1∶40；③组织学表现为碎屑样坏死，玫瑰花结样淋巴细胞，中到重度的门静脉周围炎症。(https://www.daowen.com)
4.PBC-PSC重叠综合征 本综合征罕见。PBC和PSC进展期胆管常消失，组织学和免疫学特征都很相似，很难鉴别。
【治疗要点】
1.AIH-PBC重叠综合征 治疗上，目前主要是结合AIH和PBC的治疗经验进行治疗。首选熊去氧胆酸（UDCA）和皮质类固醇的联合使用，推荐起始治疗先用UDCA13～15mg/（kg·d），如3个月内未获得充分的生化应答或者血清学主要表现为肝炎症时，再加用糖皮质激素[泼尼龙0.5mg/（kg·d）]，一旦生化指标有应答，剂量可递减。糖皮质激素抵抗的患者，可加用其他免疫抑制药如环孢素或硫唑嘌呤。
2.AIH-PSC重叠综合征 治疗上，熊去氧胆酸、糖皮质激素以及两者联用的疗效尚有争议。熊去氧胆酸因在PSC治疗中对血清学和组织学的改善作用被优先作为首选治疗药物，但长期疗效尚未得到证实。高剂量UDCA[>20mg/（kg·d）]使用对延长PSC患者的生存期有效。UDCA联合免疫抑制药的治疗有效，但不能阻止大多数患者的纤维化进程。肝移植是终末期患者较理想的治疗方式。
3.PBC-PSC重叠综合征 UDCA应用可改善患者的生化指标。
【处方】
熊去氧胆酸13～15mg/（kg·d），1次或分次口服
【注意事项】
重叠综合征的3种形式如下。
1.交叉 患者满足一种自身免疫性肝病的诊断，但存在有其他疾病的某些特征。如瘙痒、胆汁淤积样生化检查结果和PBC样的组织学特征，但ANA和SMA阳性而AMA阴性。
2.真正的重叠综合征 患者同时存在或病程中的不同阶段存在两种疾病的临床、血清学、组织学特征。
3.变异综合征 具有AIH和另外一种自身免疫性肝病特点的患者存在有与确定性AIH诊断不一致的发现（偏离综合征）。目前为止，重叠综合征和变异综合征的确定标准尚未达成一致。
（孔郁）