第26章 肝脓肿
全身性细菌感染，特别是腹腔内感染时，细菌侵入肝，可发生细菌性肝脓肿。
【诊断要点】
1.临床表现 细菌性肝脓肿多为继发病变，在原发病病程中骤起寒战、高热、大汗，肝区或右上腹疼痛伴厌食、乏力和体重减轻等症状。单发性者症状较为隐匿；而多发性肝脓肿症状重，查体可见局限性隆起，右下胸及肝区叩击痛，肋间有压痛及皮肤可出现凹陷性水肿，肝常增大且有明显触痛，严重时可出现黄疸和腹水。
2.实验室检查
（1）血象：白细胞计数及中性粒细胞增多，有时可出现贫血。
（2）肝功能检查：可出现不同程度的损害，可有血清转氨酶、碱性磷酸酶升高，血清胆红素可轻至中度升高。
3.影像学检查
（1）超声检查：超声可确定脓肿的部位、数目及大小。早期病变部位呈低至中等回声，与周围组织边界不清。随着病情的进展，超声下可见无回声的液化区，脓肿壁的回声增强。肝脓肿穿破横膈进入胸腔，常合并反应性胸膜腔积液。
（2）X线胸部透视：肝右叶脓肿可见右膈肌升高，运动受限，肝影增大或局限性隆起，有时伴有反应性胸膜腔积液。左叶肝脓肿X线钡剂检查可见胃小弯受压、推移征象。
（3）肝CT检查：平扫CT呈低密度、不均匀改变，形态多样化，单发或多发，单房或多房，圆形或椭圆形，边界清楚；已形成脓肿者壁较厚，脓肿腔内可有气影。增强的特点为：在未形成脓腔前不均匀增强，在形成脓腔后，期内侧壁光滑增强，壁外侧模糊。
（4）MRI扫描检查：MRI扫描能发现肝内1～2cm以上的病变，并对鉴别病变性质有重要帮助。
4.诊断 根据病史，临床上出现寒战、高热、肝区疼痛、肝大，X线检查可见病侧膈肌抬高和固定，常有胸腔积液，加上腹部超声、CT及MRI影像检查即可诊断本病。对于影像检查不能确定的病例，诊断性肝穿刺抽脓是确诊的重要手段。
5.鉴别诊断
（1）阿米巴肝脓肿：见表26-1。
表26-1 细菌性肝脓肿与阿米巴肝脓肿的鉴别
（2）肝结核（脓肿型）：肝结核形成脓肿时酷似细菌性肝脓肿，有时需要依靠肝穿刺进行肝组织学、病原学检查才能确诊。
（3）原发性肝癌：患者肝大且质地坚硬呈结节状。患者迅速消瘦呈恶病质，腹水、黄疸常较明显。白细胞正常甚至降低，甲胎蛋白明显增高。超声或CT检查有实质性占位病灶存在。
（4）胆囊炎胆石症：本病起病较急，以右上腹阵发性绞痛并向右肩部放射为主要表现，并有发热、黄疸、右上腹肌紧张伴压痛。有时可触及肿大的胆囊，肝大不明显。超声可见肿大的胆囊或胆道结石，X线检查一般无膈肌抬高、局限性膨隆、活动受限等表现。抗生素治疗有效。
（5）膈下脓肿：膈下脓肿多发生在内脏穿孔（如胃、阑尾、肠）或腹部外科手术的基础上。胸壁疼痛及压痛较明显，疼痛可因呼吸加重。体检时可发现膈肌上升而肝上界下移，膈下可有游离气体。超声及CT发现脓肿不在肝内。
【治疗要点】
1.全身支持疗法 给予充分营养，补充维生素，纠正水、电解质及酸碱平衡失调。
2.抗生素治疗 尽早应用大量有效抗生素是治疗本病的关键。脓肿穿刺抽脓和涂片可提供革兰阳性球菌抑或阴性杆菌感染的线索，细菌培养和药敏可为进一步应用抗生素提供依据。在未确定病原菌之前，可针对大肠埃希菌和金黄色葡萄球菌给药，待药物敏感试验报告后再调整抗生素。治疗本病时用药剂量要充足，疗程要长（2～3周）。
（1）革兰阳性球菌(https://www.daowen.com)
①金黄色葡萄球菌与表皮葡萄球菌感染性肝病：可选用苯唑西林、头孢唑林等耐酶青霉素类。
②耐甲氧西林葡萄球菌：可用万古霉素或去甲万古霉素、亚胺培南/西司他丁（泰能）等。
③肠球菌：可选用青霉素、氨苄西林、头孢唑林、万古霉素或去甲万古霉素，但近年发现万古霉素耐药肠球菌呈增多趋势，目前尚无可靠疗效药物，链阳性菌素类药物达福普汀和喹努普丁复方制剂、恶唑烷酮类药物利奈唑胺和替考拉宁等可能有效。对严重的球菌类感染宜联合应用抗生素。
（2）革兰阴性杆菌：包括大肠埃希菌、克雷伯杆菌、沙雷菌等，耐药性日趋严重，在获得药敏结果前可选用氨曲南、哌拉西林/舒巴坦等广谱青霉素与酶抑制药、第3或4代头孢菌素、喹诺酮类或联合氨基糖苷类抗生素。
（3）厌氧菌：可选用甲硝唑、替硝唑、奥硝唑、克林霉素等。
3.对脓肿的处理
（1）肝穿刺抽脓术：对孤立性肝脓肿选用穿刺、抽脓，做细菌培养。根据培养的结果选用敏感的抗生素。经7～10天治疗脓腔未见缩小者，可反复穿刺抽脓。
（2）穿刺抽脓与置管引流：对有较大脓肿形成、发热和毒性症状比较明显者，应尽早进行超声引导下穿刺置管，放置导管后可反复冲洗脓腔，直至不再排脓、临床症状消失、脓腔缩小，方可将导管拔出。
（3）手术切开引流：切开引流的指征为：①巨大肝脓肿≥10cm，抽脓困难或脓液不易排出者；②脓肿已穿破到胸腹腔者；③肝右叶前方脓肿，穿刺抽脓或置管困难者；④穿刺抽脓不畅，药物治疗后脓肿不见减小者；⑤较大的多发脓肿或一融合为较大脓腔者；⑥肝脓肿伴有腹膜炎体征者。
【处方】
处方1 营养支持治疗
处方2 针对革兰阳性球菌
处方3 针对革兰阴性杆菌
处方4 针对厌氧菌
甲硝唑0.5 g，静脉滴注，8小时1次
或替硝唑0.8 g，静脉滴注，每日1次
或奥硝唑0.5 g，静脉滴注，12小时1次
【注意事项】
细菌感染是本病的病因，而机体抵抗力降低也是本病发病的重要因素。致病菌多为大肠埃希菌、链球菌、葡萄球菌等，其他如副大肠埃希菌、变形杆菌、铜绿假单胞菌、产气杆菌、伤寒杆菌、真菌等均曾有报道。混合感染多于单一细菌感染。
（孔郁）