第27章　肝衰竭

2026年08月18日

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第27章　肝衰竭

肝衰竭（liver failure，LF），是肝功能不全的晚期表现，由于各种致病因素的作用，肝实质细胞及Kupffer细胞严重损害，导致机体全身代谢功能紊乱及免疫屏障功能障碍。表现为黄疸，凝血机制障碍和（或）肝脑综合征、腹水为特征的临床综合征。2012年中华医学会传染病分会肝衰竭与人工肝学组、中华医学会肝病学分会重型肝病与人工肝学组联合制定的《肝功能衰竭诊治指南》将肝衰竭分为四类，见表27-1。

表27-1　肝衰竭命名与定义

【诊断要点】

1.肝衰竭自身的临床表现

（1）一般症状：ALF起病酷似急性肝炎，全身乏力极度明显，呈进行性加重，常卧床不起，生活不能自理，反应全身能量代谢障碍。

（2）消化道症状：食欲低下，甚至发展为厌食、频繁恶心、呃逆或呕吐，腹胀明显或发展为鼓胀。黄疸出现后，消化道症状日趋加重。

（3）黄疸：ALF患者黄疸出现后，血清胆红素呈迅速上升，每日上升幅度往往超过17～34μmmol/L（1～2mg/dl）。由于肝细胞的广泛坏死，廓清胆红素的储备能力急剧下降，故短期内黄疸急剧上升。

（4）肝臭与肝缩小：在未出现意识障碍时，ALF患者常呼出一种特殊性气味，叫作肝臭，这是由于含硫氨基酸在肠道经细菌分解生成硫醇，不能被肝代谢，而从呼气中排出所致。肝进行性缩小，提示肝细胞已呈广泛溶解坏死，是预后不良的体征，罕见存活者。

2.肝外器官功能障碍的表现 ALF可伴有全身炎症反应综合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS），一旦出现应警惕肝外器官功能障碍发生的可能。SIRS的特征：①体温>38℃或<36℃；②心率每分钟>90次；③呼吸每分钟>20次或PaCO2<32mm Hg（4.3k Pa）；④血象，WBC>12×109/L或<4×109/L或不成熟WBC>10%。

（1）肝性脑病与脑水肿：是由ALF引起的中枢神经系统（central nervous system，CNS）两种独立的并发症。

①肝性脑病（HE）：脑是ALF引起肝外器官功能障碍的首个器官，HE是ALF的特征性表现与诊断的必备条件，ALF的HE门脉高压的证据，因此不属于门体分流引起的脑病。其与肝硬化门脉高压症所引起的临床表现有一些差异，前者更易出现激动、烦躁不安、躁动、癫痫样发作、抽搐、去皮质或去大脑强直体位姿势。

②脑水肿：是ALF最常见和最严重的并发症。Ⅳ期HE患者中，80%并发脑水肿，其典型临床表现（如去大脑强直姿势、高血压、瞳孔异常变化）仅见于极少数晚期病例。

（2）凝血功能障碍：ALF的凝血功能障碍归纳起来有以下几点：①凝血因子合成减少，特别是Ⅱ，Ⅴ，Ⅶ，Ⅸ，Ⅹ等因子，其中Ⅱ，Ⅶ，Ⅸ，Ⅹ是维生素K依赖因子；②弥散性血管内凝血（DIC）肝合成抗凝血酶Ⅲ（AT-Ⅲ）减少，清除可溶性凝血物功能降低，促进高凝状态，导致DIC；③原发性纤维蛋白溶解；④血小板数量减少及质量下降；⑤毛细血管脆性增加。

（3）内毒素血症与感染：63%～100%的患者出现肠源性内毒素血症，加重肝损害，形成恶性循环。并发感染发生率高达80%。

（4）代谢障碍：可出现水、电解质平衡紊乱如低钠血症、低钾血症、低氯血症、低镁血症、低血钙与低血磷。另可出现酸碱平衡失调及糖代谢、脂肪、蛋白质代谢障碍。

（5）微循环功能障碍：主要是因为组织缺氧、高乳酸血症及酸中毒，原因如下：血在肺中的氧合作用受损，血氧的携带、释放与输送受损，组织利用氧的障碍。

（6）心血管功能障碍：是以外周血管阻力降低及心排血量增加为特征的高动力循环状态。

（7）肺功能不全与肺水肿。

（8）肾衰竭，预后极差。

（9）胰腺损害。

（10）多脏器功能障碍综合征（WODS）：定义为外周血管扩张、低血压、肺水肿、肾衰竭或急性肾小管坏死、DIC。

3.实验室检查及影像学检查应进行个体化相关检查，见表27-2。

表27-2　肝衰竭的实验室检查及影像学检查

4.诊断

（1）急性肝衰竭：急性起病，2周内出现Ⅱ度及以上肝性脑病（按Ⅳ度分类法划分）并有以下表现者：①极度乏力，有明显厌食、腹胀、恶心、呕吐等严重消化道症状；②短期内黄疸进行性加深；③出血倾向明显，血浆凝血酶原活动度（PTA）≤40%[或国际标准化比值（INR）≥1.5]，且排除其他原因；④肝进行性缩小。

（2）亚急性肝衰竭：起病较急，2～26周出现以下表现者：①极度乏力，有明显消化道症状；②黄疸迅速加深，血清总胆红素（TBIL）大于正常值上限10倍或每日上升17.1μmol/L；③伴或不伴有肝性脑病；④出血倾向明显，PTA≤40%（或INR≥1.5）并排除其他原因者。

（3）慢加急性（亚急性）肝衰竭：在慢性肝病基础上短期内发生急性或亚急性肝功能失代偿的临床症候群，表现为：①极度乏力，有明显消化道症状；②黄疸迅速加深，血清TBIL大于正常值上限10倍或每日上升17.1μmol/L；③出血倾向，PTA≤40%（或INR≥1.5），并排除其他原因者；④失代偿性腹水；⑤伴或不伴有肝性脑病。

（4）慢性肝衰竭：在肝硬化的基础上，肝功能进行性减退和失代偿：①血清TBIL明显升高；②白蛋白明显降低；③出血倾向明显，PTA≤40%（或INR≥1.5），并排除其他原因者；④有腹水或门静脉高压等表现；⑤肝性脑病。

5.分期根据临床表现的严重程度，亚急性肝衰竭和慢加急性（亚急性）肝衰竭可分为早期、中期和晚期。

（1）早期：①有极度乏力，并有明显厌食、呕吐和腹胀等严重消化道症状；②黄疸进行性加深（血清TBIL≥171μmol/L或每日上升≥17.1μmol/L）；③出血倾向明显，30%<PTA≤40%（或1.5<INR≤1.9）；④未出现肝性脑病或其他并发症。

（2）中期：在肝衰竭早期表现基础上，病情进一步进展，出现以下两条之一者：①出现Ⅱ度以下肝性脑病和（或）明显腹水、感染；②出血倾向明显（出血点或瘀斑），20%<PTA≤30%（或1.9<INR≤2.6）。

（3）晚期：在肝衰竭中期表现基础上，病情进一步加重，有严重出血倾向（注射部位有瘀斑等）。PTA≤20%（或INR≥2.6），并出现以下4条之一者：肝肾综合征、上消化道大出血、严重感染、Ⅱ度以上肝性脑病。

考虑到一旦发生肝衰竭，治疗极其困难，病死率高，故对于出现以下肝衰竭前期临床特征的患者，须引起高度重视，进行积极处理：①极度乏力，并有明显厌食、呕吐和腹胀等严重消化道症状；②黄疸升高（血清TBIL≥51μmol/L，但≤171μmol/L），且每日上升≥17.1μmol/L；③有出血倾向，40%<PTA≤50%（或1.5<INR≤1.6）。

6.肝衰竭的诊断格式肝衰竭不是一个独立的临床疾病，而是一种功能性诊断。

在临床实际应用中，完整的诊断应用包括病因，临床类型及分期，建议按照以下格式书写，例如：

（1）药物性肝炎

急性肝衰竭

（2）病毒性肝炎，急性，戊型

亚急性肝衰竭（中期）

（3）病毒性肝炎，慢性，乙型

病毒性肝炎，急性，戊型

慢加急性（亚急性）肝衰竭（早期）

（4）血吸虫性肝硬化

慢性肝衰竭

（5）亚急性肝衰竭（早期）

原因待查（入院诊断）

原因未明（出院诊断，对可疑原因写出并打问号）

【治疗要点】

目前肝衰竭的内科治疗尚缺乏特效药物和手段，原则上强调早期诊断、早期治疗，针对不同病因采取相应的病因治疗措施和综合治疗措施，并积极防治各种并发症。肝衰竭患者诊断明确后，应进行病情评估和重症监护治疗。有条件早期进行人工肝治疗，视病情进展情况进行肝移植。

1.内科综合治疗(https://www.daowen.com)

（1）一般支持治疗

①卧床休息，减少体力消耗，减轻肝负担。

②加强病情监测处理：建议完善PTA/INR、血氨及血生化指标的监测，动脉血乳酸、内毒素、嗜肝病毒标志物、铜蓝蛋白、自身免疫性肝病相关抗体检测，以及腹部B超（肝胆脾胰、腹水），胸部X线检查，心电图等相关检查。

③推荐肠道内营养，包括高糖类、低脂、适量蛋白饮食，提供每千克质量35～40kcal总热量，肝性脑病患者需限制经肠道蛋白摄入，进食不足者，每日静脉补给足够的热量、液体和维生素。

④积极纠正低蛋白血症，补充白蛋白或新鲜血浆，并酌情补充凝血因子。

⑤进行血气监测，注意纠正水电解质及酸碱平衡紊乱，特别要注意纠正低钠、低氯、低镁、低钾血症。

⑥注意消毒隔离，加强口腔护理及肠道管理，预防医院感染发生。

（2）病因治疗

①病毒性肝炎：对病毒性肝炎肝衰竭的病因学治疗，主要针对HBV感染所致的患者。对HBV-DNA阳性的肝衰竭患者，不论滴度高低建议立即使用核苷（酸）类药物抗病毒治疗。主要有以下几种：拉米夫定、阿德福韦酯、替比夫定、恩替卡韦、替诺福韦。首选高效快速低耐药的药物如恩替卡韦及替诺福韦。

②药物性肝损伤所致急性肝衰竭：应停用所有可疑的药物，追溯过去6个月服用的处方药、中草药、非处方药、膳食补充剂的详细信息（包括服用数量和最后一次服用的时间）。APAP所致急性肝衰竭治疗详见药物性肝损伤章节。

③确诊或疑似毒蕈中毒的急性肝衰竭患者，可考虑应用青霉素G和水飞蓟素。

④妊娠急性脂肪肝/HELLP综合征所导致的肝衰竭建议立即终止妊娠，如果终止妊娠后病情仍继续进展，需考虑人工肝和肝移植治疗。

（3）其他治疗

①肾上腺皮质激素的使用：尚存不同意见。自身免疫性肝炎是其适应证，可考虑使用泼尼龙每日40～60mg。其他原因所致肝衰竭前期或早期，若病情发展迅速且无严重感染、出血等并发症，也可酌情使用。

②促肝细胞生长治疗：可酌情使用促肝细胞生长素和前列腺素E1（PEG1）脂质体等药物，但疗效尚需进一步确定。

③微生态调节治疗：应用肠道微生态制剂可改善肝衰竭患者预后。应用肠道微生态制剂、乳果糖和拉克替醇，减少肠道细菌易位或降低内毒素血症及肝性脑病的发生。

2.防治并发症

（1）脑水肿：①有颅内高压者，给予甘露醇0.5～1.0g/kg；②襻利尿药，一般选用呋塞米，可与渗透性脱水药交替使用；③人工肝支持治疗；④不推荐肾上腺皮质激素用于控制颅内高压；⑤使用低温疗法可防止脑水肿，降低颅内压。

（2）肝性脑病：①去除诱因，如严重感染、出血及电解质紊乱等；②限制蛋白饮食；③应用乳果糖或拉克替醇，口服或高位灌肠，可酸化肠道，促进氨的排出，调节微生态，减少肠源性毒素吸收；④视患者的电解质和酸碱平衡情况酌情选用精氨酸、门冬氨酸-鸟氨酸等降氨药物；⑤对慢性肝衰竭或慢加急性肝衰竭可酌情使用支链氨基酸或支链氨基酸与精氨酸混合制剂以纠正氨基酸失衡；⑥对Ⅲ度以上的肝性脑病建议气管插管；⑦抽搐患者可酌情使用半衰期短的苯妥英或苯二氮类镇静药，但不推荐预防用药；⑧人工肝支持治疗。

（3）合并细菌或真菌感染：①常规进行血液和其他体液的病原学检测；②除了慢性肝衰竭时可酌情口服喹诺酮类作为肠道感染的预防外，一般不推荐常规预防性使用抗菌药物；③一旦出现感染，应首先根据经验选择抗菌药物，并及时根据培养及药敏试验结果调整用药。使用强效或联合抗菌药物、激素等治疗时，应同时注意防治真菌二重感染。

（4）低钠血症及顽固性腹水：水钠潴留所致稀释性低钠血症是其常见原因。托伐普坦是精氨酸加压素V2受体阻滞药，可通过选择性阻断集合管主细胞V2受体，促进自由水的排泄，已成为治疗低钠血症及顽固性腹水的新途径。

（5）急性肾损伤及肝肾综合征：①保持有效循环血容量，低血压初始治疗建议静脉输注生理盐水；②顽固性低血容量性低血压患者可使用系统性血管活性药物，如特利加压素或去甲肾上腺素加白蛋白静脉输注（高颅压慎用）；③保持动脉压≥75mm Hg；④限制液体入量，24小时总入量不超过尿量加500～700ml；⑤人工肝支持治疗。

（6）出血：①推荐常规预防性使用H2受体阻滞药或质子泵抑制药。②对门静脉高压性出血患者，为降低门静脉压力，首选生长抑素类似物，也可选用垂体后叶素（或联合应用硝酸酯类药物）；食管胃底静脉曲张所致出血者可用三腔两囊管压迫止血；或行内镜下硬化剂注射或套扎治疗止血；可行介入治疗，如经颈静脉肝内门体支架分流（TIPS）。③对显著凝血障碍者，可给予新鲜血浆、凝血酶原复合物和纤维蛋白原等补充凝血因子，血小板显著减少者可输注血小板，对DIC者可酌情给予小剂量低分子肝素或普通肝素，对有纤溶亢进证据者可应用氨甲环素或止血芳酸（氨甲苯酸）等抗纤溶药物。④肝衰竭患者常合并维生素K缺乏，故推荐常规使用维生素K 5～10mg。

（7）肝肺综合征：动脉血氧分压（PaO2）<80mm Hg时应给予吸氧治疗，通过鼻导管或面罩给予低流量氧（每分钟2～4L），对于氧气需要量增加的患者，可行加压面罩给氧或行气管插管后上同步呼吸机。

3.人工肝支持系统人工肝支持系统（artificial liver support system，ALSS）是一些净化血液/血浆的装置，其中装有透析膜/吸附剂/培养的肝细胞等（生物人工肝）。常用的方法有：血液透析、血液灌流、血浆滤过、血浆置换、持续动-静脉血浆滤过、血浆吸附再循环系统等。ALSS治疗目的有二：其一是延长患者生存时间，促进残存肝细胞迅速再生，肝功能逐渐改善，并过渡到完全恢复；其二是患者在等待肝供体期间，进行ALSS治疗严重并发症，渡过难关，以获得肝移植机会。

4.肝移植肝移植是治疗中晚期肝衰竭最有效的挽救性治疗手段。

（1）适应证：①各种原因所致的中晚期肝衰竭，经积极内科综合治疗和（或）人工肝治疗效果欠佳，不能好转或恢复者；②各种类型的终末期肝硬化。

（2）禁忌证

①绝对禁忌证：难以控制的感染；肝外合并难以根治的恶性肿瘤；合并心、肺、脑、肾等重要脏器的器质性病变，需要基本生命支持；获得性人类免疫缺陷综合征病毒（HIV感染）；难以戒除的酗酒或吸毒；难以控制的精神疾病。

②相对禁忌证：年龄>65岁；合并心、肺、脑、肾等重要脏器功能性病变；肝恶性肿瘤伴门静脉主干癌栓形成；广泛门静脉血栓形成，门静脉海绵样变等导致无法找到合适的门静脉流入道者。

【处方】

处方1 乳果糖30ml，口服，每日3次

处方2 泼尼龙每日40～60mg，口服（需严格掌握适应证及禁忌证）

处方3 维生素K1 20mg，肌内注射，每日1次

处方4 支链氨基酸注射液250ml，静脉滴注，每日1次

处方5