第一节 胆石症
胆囊结石主要见于成年人，女性患者多于男性，40岁以后发病率随年龄的增长而增高。结石主要为胆固醇结石或以胆固醇为主的混合性结石和黑色胆色素结石。临床常见包括胆总管结石（原发性胆总管结石、继发性胆总管结石）、胆囊结石、肝内胆管结石、肝外胆管结石。
【诊断要点】
大多数患者无临床症状，仅在体检、手术和尸解时发现，称为静止性胆囊结石。部分患者的胆囊结石的典型症状为胆绞痛，表现为急性或慢性胆囊炎。主要临床表现如下。
1.胆绞痛 患者常因饱餐、进食油腻食物后或睡眠中体位改变时，由于胆囊收缩或结石移位同时加上迷走神经兴奋，结石嵌顿在胆囊壶腹部或颈部，胆囊排空受阻，胆囊内压力升高，胆囊强力收缩而引起绞痛症状。疼痛位于右上腹或上腹部，呈阵发性，或者持续疼痛阵发性加剧，可向右肩胛部和背部放射，可伴有恶心、呕吐。部分患者因疼痛剧烈而不能准确说出疼痛部位。首次胆绞痛出现后，约70%的患者1年内会出现复发。
2.胆囊积液 胆囊结石长期嵌顿或阻塞胆囊管但未合并感染时，胆囊黏膜吸收胆汁中的胆色素。分泌黏液性物质，形成胆囊积液。积液呈透明无色，又称为白胆汁。
3.其他
（1）部分患者引起黄疸，多较轻。
（2）小结石可通过胆囊管进入胆总管内成为胆总管结石。
（3）胆总管的结石通过Oddi括约肌嵌顿于壶腹部导致胰腺炎发生，称为胆源性胰腺炎。
（4）因结石压迫引起胆囊炎症并慢性穿孔，可造成胆囊十二指肠瘘或胆囊结肠瘘，大的结石通过瘘管进入肠道引起肠梗阻称为胆石性肠梗阻。
（5）结石及长期的炎症刺激可诱发胆囊癌发生。
4.Mirizzi综合征 是特殊类型的胆囊结石，由于胆囊管与肝总管伴行过长或者胆囊管与肝总管汇合位置过低，持续嵌顿于胆囊颈部的和较大的胆囊管结石压迫肝总管，引起肝总管狭窄，反复的炎症发作更导致胆囊肝总管瘘管，胆囊管消失、结石部分或全部堵塞肝总管而引起。临床表现为反复发作胆囊炎及胆管炎，明显的梗阻性黄疸。胆道影像学检查可见胆囊或增大、肝总管扩张、胆总管正常。
根据临床典型的绞痛病史，影像学检查可确诊胆石症。一般首选B超检查，可见胆囊内有强回声团、随体位改变而移动、其后有声影即可确诊为胆囊结石。腹部X线能确诊，侧位照片可与右肾结石区别。CT及MRI也可显示胆囊结石。但不作为常规检查。
【治疗要点】
1.首选腹腔镜胆囊切除治疗 无症状的胆囊结石一般不需积极手术治疗，可观察和随诊，但下列情况应考虑行手术治疗：首选腹腔镜胆囊切除治疗，比经典的开腹胆囊切除损伤小，疗效确切。
（1）结石直径≥3cm。
（2）合并需要开腹的手术。
（3）伴有胆囊息肉>1cm。
（4）胆囊壁增厚。
（5）胆囊壁钙化或瓷性胆囊。
（6）儿童胆囊结石。
（7）合并糖尿病。
（8）有心肺功能障碍。(https://www.daowen.com)
（9）边远或交通不发达地区、野外工作人员。
（10）发现胆囊结石10年以上。
2.行胆囊切除时，有下列情况应行胆总管探查术
（1）术前采集病史、临床表现或影像检查证实或高度怀疑胆总管有梗阻，包括有梗阻性黄疸、胆总管结石，反复发作胆绞痛、胆管炎、胰腺炎。
（2）术中证实胆总管有病变，如术中胆道造影证实或扪及胆总管内有结石、蛔虫、肿块，胆总管扩张直径超过1cm，胆管壁明显增厚，发现胰腺炎或胰头肿物。胆管穿刺抽出脓性、血性胆汁或泥沙样胆色素颗粒。
（3）胆囊结石小，有可能通过胆囊管进入胆总管。为避免盲目的胆道探查和不必要的并发症，术中可行胆道造影或胆道镜检查。胆总管探查后一般需做T管引流，有一定的并发症发生可能。
【处方】
处方1 消炎、利胆
胆宁片5片，口服，每日3次
或消炎利胆片6片，口服，每日3次
或熊去氧胆酸250mg，口服，每日3次
处方2 解痉止痛
硝酸甘油每次0.5mg，舌下含服，3～4小时1次
山莨菪碱10mg，立即肌内注射
哌替啶或布桂嗪50～100mg，立即肌内注射
处方3 抗菌治疗
②奥硝唑注射液 0.5g 静脉滴注，每日2次
【注意事项】
1.预防胆结石应注意饮食调节，饮食调控是防止胆石症、胆囊癌发生的最理想预防方法，膳食应多样，此外，生冷、油腻、高蛋白、刺激性食物及烈酒等易使胆汁淤积，也应该少食。富含维生素A和维生素C的蔬菜和水果、鱼类及海产类食物则有助于清胆利湿、溶解结石，可多吃。
2.生活要注意劳逸结合，有一定规律，经常参加体育活动，按时吃早餐，避免发胖，减少妊娠次数等也是预防胆石症发生非常重要的措施。
3.家里父辈如果有胆结石的患者，要注意相应的预防性体检。