第30章 急性化脓性胆管炎
急性化脓性胆管炎又名急性梗阻性化脓性胆管炎，泛指由阻塞引起的急性化脓性胆道感染，是胆道疾病患者死亡最重要、最直接的原因，多数继发于胆管结石和胆道蛔虫病。本病好发年龄为40-60岁，病死率20%～23%，老年人的病死率明显高于其他年龄段患者。腹痛是本病的首发症状，常有反复发作的病史。疼痛的部位一般在剑突下和（或）右上腹部，为持续性，阵发性加重，可放射至右侧肩背部。发热是最常见的伴随症状。
【诊断要点】
1.临床表现 大多数患者有胆道疾病史。一般起病常急骤，突然发生剑突下或右上腹剧烈疼痛，一般呈持续性。继而发生寒战和弛张型高热，体温可超过40℃。常伴恶心和呕吐。多数患者有黄疸，但黄疸的深浅与病情的严重性可不一致。近半数患者出现烦躁不安、意识障碍、昏睡乃至昏迷等中枢神经系统抑制表现，同时可伴有血压下降。提示患者已发生败血症和感染性休克，是病情危重的一种表现。胆囊未切除者常可扪及肿大和有压痛的胆囊和肝。本病除了急性胆管炎的Charcot三联征外，还有休克、神经中枢系统受抑制表现，称为Reynold五联征。
2.辅助检查
（1）血液检查可见血白细胞计数明显升高，血胆红素升高，肝功能异常。
（2）尿液检查可见“尿三胆”异常。
（3）B超、CT检查可见胆囊肿大、胆管是否有扩张及结石。
（4）逆行胰胆管造影（ERCP）、经皮肝穿刺胆管造影（PTC）检查可更清楚地显示肝内外及胆管内的病变。
3.诊断 对于或有下列2个以上症状者，或发病急骤，病情严重，多需进行紧急减压引流；梗阻可在肝外胆管、左或右肝管，出现休克，动脉收缩压<70mm Hg，可考虑诊断本病。
（1）精神症状。
（2）脉搏超过每分钟120次。
（3）白细胞计数超过20×109/L。
（4）体温高于39℃或低于36℃。
（5）胆汁为脓性，切开胆管时胆管内压力明显增高。
（6）血细菌培养阳性。
【治疗要点】(https://www.daowen.com)
手术或ERCP鼻胆管引流解除胆管梗阻，减压胆管和引流胆道。但在疾病早期，尤其是急性单纯性胆管炎，病情不太严重时，可先采用非手术方法。
非手术治疗包括解痉镇痛和利胆药物的应用，胃肠减压也常应用。大剂量广谱抗生素的联合应用很重要，虽在胆管梗阻时胆汁中的抗生素浓度不能达到治疗所需浓度，但它能有效治疗菌血症和败血症。最终还须根据血或胆汁细菌培养及药物敏感试验，再调整合适的抗生素。如有休克存在，应积极抗休克治疗。如非手术治疗后12～24小时病情无明显改善，应即进行手术。即使休克不易纠正，也应争取手术引流。对病情一开始就较严重，特别是黄疸较深的病例应及时手术。
手术方法应力求简单有效，主要是ERCP鼻胆管引流术或胆管切开探查和引流术。应注意的是引流管必须放在胆管梗阻的近侧，在梗阻远侧的引流是无效的。如病情条件允许，还可切除有炎症的胆囊，待患者渡过危险期后，再彻底解决胆管内的病变。
【处方】
处方1 解痉
间苯三酚40mg，立即静脉注射
或山莨菪碱10mg，立即肌内注射
处方2 止痛
盐酸布桂嗪注射液50～100mg，立即肌内注射
盐酸哌替啶注射液50～100mg，立即肌内注射
处方3 消炎
②奥硝唑 0.5g，静脉滴注，12小时1次
【注意事项】
约75%的患者可获得病情稳定和控制感染，而另25%的患者对非手术治疗无效，并由单纯性胆管炎发展成急性梗阻性化脓性胆管炎，应及时改用手术治疗。
（史晓盟 魏思忱）