原发性胆管癌
胆管癌（cholangiocarcinoma）统指胆管系统衬覆上皮发生的恶性肿瘤，按所发生的部位可分为肝内胆管癌（intrahepatic cholangiocarcinoma，ICC）和肝外胆管癌（extrahepatic cholangiocarcinoma）两大类。肝内胆管癌起源于肝内胆管及其分支至小叶间细胆管树的任何部位的衬覆上皮；肝外胆管癌又以胆囊管与肝总管汇合点为界分为肝门部胆管癌和远端胆管癌。临床上将肝内胆管结石癌变、先天性肝内胆管囊肿癌变等未明确列入在内，但胆结石和先天性胆管疾病与胆管癌有着密切的病因学关系，临床上胆管癌常合并有胆结石或胆管扩张症。胆管癌可分为肝门部胆管癌或上段胆管癌、中段胆管癌和下段胆管癌3个类型。其中以肝门部胆管癌最为多见，占同期胆管癌的40%～67%。加之肝门部胆管癌位于肝门部特殊复杂的解剖学位置，长期以来一直是外科治疗中的疑难点，而属于高危性的外科手术范畴，曾一度被视为外科手术的禁区。
【诊断要点】
胆管癌根据临床表现可考虑诊断，结合实验室检查和影像学检查可进一步明确诊断。影像诊断的发展，为胆管癌诊断提供了有效的手段。
1.临床表现
（1）黄疸：进行性黄疸是胆管癌的主要症状（80%～90%），伴瘙痒和体重减轻。少数无黄疸患者表现为上腹部疼痛，有时伴发热、腹部包块。其他症状有食欲缺乏、恶心呕吐、乏力、消瘦。
（2）二便异常：粪灰白，呈白陶土色，尿色深黄，如浓茶。
（3）胆囊肿大：中段、下段胆管癌患者可触及肿大的胆囊，但Murphy征可能阴性；而肝门部胆管癌胆囊一般不肿大。
（4）肝损害：肝功能失代偿可出现腹水，或双下肢水肿。肿瘤侵犯或压迫门静脉，可造成门静脉高压；晚期患者可并发肝肾综合征。
（5）胆道感染：患者可合并胆道感染，感染细菌最常见为大肠埃希菌、粪链球菌及厌氧性细菌。内镜和介入放射性检查可诱发或加重胆道感染，出现右上腹疼痛、寒战、高热、黄疸，甚至出现休克。
（6）胆道出血：如癌肿破溃可导致上消化道出血，出现黑粪，粪隐血阳性、贫血。
2.辅助检查
（1）实验室检查：血总胆红素、直接胆红素、碱性磷酸酶和γ-谷胺酰转移酶可显著升高。转氨酶一般轻度异常，这种胆红素、转氨酶升高不平衡现象有助于与病毒性肝炎相鉴别。凝血酶原时间延长。部分患者CA19-9及CEA可升高。
（2）影像学检查：影像学检查可以有助于明确胆管癌的诊断，了解有无转移灶及评估肿瘤可否切除。
①超声显像检查：B超检查简便、快捷、准确、花费少，可发现：肝内外胆管扩张；显示胆道的梗阻部位；梗阻的性质。超声检查是梗阻性黄疸的首选检查。
内镜超声可以避免肠气的干扰，超声探头频率高，可以更清晰、显示肝外胆管肿瘤。它对中下段胆管癌和肝门部胆管癌的浸润深度诊断的准确性较高。还能判断区域淋巴结有无转移。引导下可以做直接胆道造影，也可以穿刺抽取胆汁测定CA19-9及CEA和做胆汁细胞学检查。在超声引导下还可以穿刺病变组织做组织学检查；也可以抽取梗阻部位胆汁做脱落细胞检查。
②经皮肝穿刺胆道造影（PTC）：PTC可清晰地显示肝内外胆管树的形态、分布和阻塞部位。该检查是侵袭性的操作，术后出血和胆漏是较常见和严重的并发症。
③内镜逆行胆胰管造影（ERCP）：ERCP不宜作为胆管癌的常规检查，甚至是相对禁忌的。对高位胆管癌，经皮肝穿刺胆道造影可以显示胆管癌的部位，也可以置放内支撑导管减黄。ERCP对下段胆管癌有诊断意义，有助于与十二指肠乳头肿瘤、胰头癌相鉴别。
④CT检查：CT能较准确显示胆管扩张和梗阻部位、范围，对确定病变的性质准确性较高，三维螺旋CT胆道成像（SCTC）有代替PTC及ERCP检查的趋势。
⑤磁共振胆胰管成像（MRCP）：MRCP检查是一种无创伤性的胆道显像技术。可以详尽地显示肝内胆管树的全貌、肿瘤阻塞部位和范围、有无肝实质的侵犯或肝转移，是目前肝门部胆管癌理想的影像学检查手段。
3.胆管癌的分期 2010年美国癌症联合委员会（The American Joint Committee on Cancer，AJCC）发布的第7版TNM分期系统正式将肝内胆管癌从肝癌中分离出来，同时将肝外胆管癌分为肝门部胆管癌和远端胆管癌，并对这三类不同解剖部位的胆管癌分别制定了各自的TNM分期，见表31-1，表31-2，表31-3。Bismuth-Corlette根据病变发生的部位，将肝门部胆管癌分为5型，现为国内外临床广泛使用，见表31-4。
表31-1 肝内胆管癌TNM分期（AJCC，2010）
表31-2 肝门部胆管癌TNM分期（AJCC，2010）(https://www.daowen.com)
表31-3 远端胆管癌TNM分期（AJCC，2010）
表31-4 肝门部胆管癌Bismuth-Corlette分型
4.鉴别诊断
（1）胆总管结石，其特点是发作性胆道不全性梗阻，伴有胆石性胆管炎特有的三联征；而恶性梗阻性黄疸一般为持续性。胆总管下端的恶性肿瘤往往伴胆囊肿大，而结石性梗阻较少见。
（2）如果胆囊不肿大，临床上应排除原发性胆管硬化、药物性黄疸、慢性活动性肝炎等疾病。
【治疗要点】
外科手术切除是胆管癌唯一的根治性治疗。胆管癌对化学治疗并不敏感，辅助性放射治疗只能提高患者的生存率。
1.手术治疗 胆管癌的治疗原则是：早期病例首选以手术切除为主，术后配合放疗及化疗，以巩固和提高手术治疗效果。对于不能切除的晚期病例，应施行胆道引流手术，控制胆道感染，改善肝功能，减少合并症，延长生命，改善生活质量。
2.放射治疗 对于不可切除和局部转移的胆管癌经有效的胆道引流后，放疗可以改善患者的症状与延长寿命。但是，胆管癌一直被认为属于放射线不敏感的肿瘤。一般报道放射治疗的中位生存期为9～12个月。
3.化学治疗 并不敏感。化疗可能缓解胆管癌所引起的症状、改善患者生活质量，还可能延长存活期。
【处方】
处方1 可选单药
处方2 吉西他滨联合顺铂
处方3 希罗达联合吉西他滨
【注意事项】
胆管癌的预后很差，与临床类型、病理特点及治疗方法有关。胆管癌不做任何手术和引流，多在作出诊断后3个月内死亡。肿瘤切除较彻底的1年和3年生存率分别为90%和40%，而姑息性手术的仅在55%和10%。单纯引流的晚期患者生存时间很少超过1年。
不同治疗方式的预后比较，以手术切除者最佳，明显优于单纯减黄手术者。因此，对有条件的肝外胆管癌患者，应尽可能早期作根治性切除。手术切除虽能取得近期疗效，但在远期效果上仍不够满意，局部复发率很高，因此需待有新的突破，方能脱离现状而有所前进。