第32章 胆囊切除术后综合征
或转氨酶的升高多见于胆管的病变。
特殊检查中包括各种胆管造影、心电图、X线胸片、超声检查、CT扫描、内镜检查、胃肠钡剂甚至磁共振检查等。
3.鉴别诊断
（1）术前症状继续存在
①术前诊断错误或不全面：胀气和消化不良并非胆囊疾病的特异性症状，目前发现很多以往归结于胆囊的症状，都是由于胆道以外的原因所致，如功能性消化不良、肠易激综合征、食管裂孔疝、球后溃疡或穿透性溃疡、憩室炎、肾绞痛、肾周脓肿、肾盂肾炎、脊椎炎甚至淋球菌性肝周围炎等。
②胆总管和肝内结石残留：胆囊切除术后的胆总管结石分为残留性、复发性和新的病因所致结石3类。a.胆总管残留结石（被漏诊），最常见，在术后1年约有35.5%的人会出现症状：小结石隐藏于浓稠的造影剂中；肝内结石；b.复发性胆石，约在术后1年以上出现症状，并且胆囊切除时进行过胆总管取石者较未进行过胆总管取石者术后数月至数年内易于出现复发性结石（分别为6%和0.98%）：胆道淤滞所致；先天性异常；胆总管炎所致狭窄；新生物代谢性疾病：甲状腺功能减退，高胆固醇血症，糖尿病。c.新的病因所致结石：溶血、胆管炎、炎症性肠病、硬化性胆管炎，阻塞性淤胆及感染：胆总管囊肿、十二指肠憩室、慢性胰腺炎、肿瘤转移；寄生虫：阿米巴原虫、棘球蚴、猪带绦虫。
③邻近器官的疾病：在考虑胆囊切除术后综合征时，肝疾病（肝炎、肝硬化）、胆道疾病（Oddi括约肌痉挛狭窄、胆总管炎、胆管炎、新生物）及胰腺疾病（炎症、新生物）也是应该加以注意的。可能的情况下，最好有手术时的病理报告。
（2）胆囊切除术本身引起的症状
①手术操作失败：遗留了肝内或肝外胆管结石、肿瘤被忽视。
②手术操作失误损伤胆管：例如，出血、胆汁性腹膜炎、脓肿、瘘管；迟发：狭窄、胆囊管残余。
③术后粘连。
④生理紊乱：摘除了有功能的胆囊、Oddi括约肌运动障碍。
（3）其他：精神性因素或者焦虑抑郁状态等。
【治疗要点】
PCS的治疗目的是消除病因，控制感染，胆道引流通畅。其治疗方法随着潜在病因不同而不同，可涉及药物治疗、内镜下治疗及外科再次手术治疗等。单纯的“对症治疗”疗效不佳，因此，治疗前必须探讨病因，明确诊断。全面检查仍无器质性疾病证据的患者，应考虑精神因素可能，对症治疗往往可以收到满意疗效。
1.非手术疗法 主要适用于：①胆管结石直径<1cm，胆管下端又无狭窄者；②胆道感染尚无明显胆管梗阻者；③急性或慢性胆囊炎、胰腺炎；④胆道蛔虫症；⑤胆道功能紊乱；⑥胆系外疾病如食管裂孔疝、消化性溃疡、慢性胰腺炎等。
治疗方法包括：①一般疗法，包括饮食疗法、输液，纠正水、电解质与酸碱平衡失调；②抗生素、解痉止痛药、抗酸药、H2受体阻断药等；③中医中药，中医、中药辨证论治对胆囊、胆管结石、胆道感染、胰腺炎、胆道蛔虫等疾病具有良好疗效；④针刺，用以止痛、调节胆道功能。
2.手术疗法 主要适用于：①反复发作的较大胆管结石、肝内胆管结石、壶腹嵌顿结石、胆管狭窄合并胆管结石；②胆管狭窄反复发作胆道感染，梗阻性化脓性胆管炎；③Oddi括约肌狭窄、慢性胰腺炎伴壶腹部或胰管梗阻；④胆囊管遗留过长，形成有炎症的小胆囊；⑤药物难以治愈的胆系外疾病，如食管裂孔疝、溃疡病等。
根据病变情况，决定手术方式。①有胆囊或胆囊管遗留过长者，应行胆囊切除术或胆囊管切除术。②胆管结石者应行胆总管切开探查，清除结石及各种胆肠吻合术或经内镜括约肌切开术、取石术等。③Oddi括约肌狭窄可行括约肌切开成形术。④胆管狭窄者可行胆总管成形修复术，或胆道消化道重建术。如胆总管十二指肠吻合术，胆管空肠鲁氏Y形吻合术，Longmire手术等。⑤症状严重的胆系外疾病，如食管裂孔疝、溃疡病等也应给予相应的药物或手术治疗。
【处方】
处方1 解痉止痛，可用下列之一
(https://www.daowen.com)
处方2 利胆药物
消炎利胆片6片，口服，每日3次
或去氢胆酸片0.25g，口服，每日3次
或胆酸片0.2 g，口服，每日3次
处方3 口服溶石治疗
熊去氧胆酸（优思弗/UDCA）8～10mg/（kg·d）分次口服一般需6～24个月
或鹅去氧胆酸（CDCA）12～15mg/[（kg·d）非肥胖者]，CDCA 18～20mg/[（kg·d）肥胖者]，分次口服，一般需6个月以上
或CDCA 6～8mg/（kg·d）加UDCA 5mg/（kg·d），疗程1年
处方4 伴有消化不良治疗
复方阿嗪米特肠溶片1～2片，口服，每日3次
或米曲菌胰酶片（慷彼申）1片，口服，每日3次，整片吞服，不可咀嚼服用
或复合消化酶（达吉）1～2粒，口服，每日3次，餐后服用
处方5 伴有胰腺炎时参见胰腺炎章节
处方6 伴有胆道感染时可选用下列药物抗感染
【注意事项】
在胆囊切除的患者中，20%～40%在术后原有症状继续存在，或2～3个月后复发或出现新的症状。其实并不是真正的综合征，引起这些症状的原因很多，其临床表现也不一样，包括许多胆道和非胆道疾病，其中很多疾病与胆囊切除术本身无关。因此，在胆囊切除术后出现症状，需仔细鉴别，明确病因。
解痉止痛类药物中阿托品、山莨菪碱等禁用于未经治疗的闭角型青光眼伴尿潴留的前列腺肥大、胃肠道机械性狭窄、心动过速、巨结肠、重症肌无力患者。
熊去氧胆酸禁用于急性胆囊炎和胆管炎；胆道阻塞；X线下看不到胆囊、胆结石钙化、胆囊不能正常收缩、经常性的胆绞痛患者。
米曲菌胰酶片禁用于急性胰腺炎及慢性胰腺炎活动期急性发作期的患者；患有罕见遗传性果糖不耐症的患者、葡萄糖-半乳糖吸收障碍的患者或者蔗糖酶-异麦芽糖酶不足的患者。
复合消化酶禁用于急性肝炎，胆道闭索者。
（宋慧 尹文杰）