急性胰腺炎
急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）指多种病因引起的胰酶激活，继以胰腺局部炎性反应为主要特征，伴或不伴有其他器官功能改变的疾病。急性胰腺炎分为轻症（mild acute pancreatitis，MAP）、中度重症（moderatelyse-vereacute pancreatitis，MSAP）和重症（severe acute pancreatitis，SAP）三大类。临床上，大多数患者的病程呈自限性，20%～30%的患者临床经过凶险，总体病死率为5%～10%。
【诊断要点】
AP的诊断标准：临床上符合以下3项特征中的2项，即可诊断为AP。①与AP符合的腹痛（急性、突发、持续、剧烈的上腹部疼痛，常向背部放射）；②血清淀粉酶和（或）脂肪酶活性至少>3倍正常上限值；③增强CT/MRI或腹部超声呈AP影像学改变。
1.AP临床表现 腹痛是AP的主要症状，位于上腹部，常向背部放射，多为急性发作，呈持续性，少数无腹痛，可伴有恶心、呕吐。发热常源于全身炎性反应综合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS）、坏死胰腺组织继发细菌或真菌感染。发热、黄疸者多见于胆源性胰腺炎。临床体征方面，轻症者仅表现为轻压痛，重症者可出现腹膜刺激征、腹水、Grey-Turner征、Cullen征。少数患者因脾静脉栓塞出现门静脉高压，脾大。罕见横结肠坏死。腹部因液体积聚或假性囊肿形成可触及肿块。其他可有相应并发症所具有的体征。
2.辅助检查
（1）血常规及生化检查：白细胞计数在轻型胰腺炎时，可不增高或轻度增高，但在严重病例和伴有感染时，常明显增高，中性粒细胞也增高并出现核左移；液体丢失可致血细胞比容增高；血糖升高；5%～10%急性胰腺炎患者有三酰甘油升高，可能是胰腺炎的病因，也可能继发于胰腺炎。10%急性胰腺炎患者有高胆红素血症；血清转氨酶、乳酸脱氢酶和碱性磷酸酶增高。严重患者血清白蛋白减低、尿素氮升高。血清钙下降与临床严重程度平行。
（2）血清酶学检查：强调血清淀粉酶测定的临床意义，尿淀粉酶变化仅作参考。血清淀粉酶活性高低与病情严重程度不呈相关性。患者是否开放饮食或病情程度的判断不能单纯依赖于血清淀粉酶是否降至正常，应综合判断。血清淀粉酶持续增高要注意病情反复、并发假性囊肿或脓肿、疑有结石或肿瘤、肾功能不全、高淀粉酶血症等。要注意鉴别其他急腹症引起的血清淀粉酶增高。血清脂肪酶活性测定具有重要临床意义，尤其当血清淀粉酶活性已经下降至正常，或其他原因引起血清淀粉酶活性增高时，血清脂肪酶活性测定有互补作用。同样，血清脂肪酶活性与疾病严重程度不呈正相关。
（3）血清标志物：推荐使用CRP，发病72小时后CRP>150mg/L。提示胰腺组织坏死。动态测定血清IL-6水平增高提示预后不良。血清淀粉样蛋白升高对AP诊断也有一定价值。
（4）影像学诊断：在发病初期24～48小时行超声检查，可以初步判断胰腺组织形态学变化，同时有助于判断有无胆道疾病，但受AP时胃肠道积气的影响，对AP不能作出准确判断。推荐CT扫描作为诊断AP的标准影像学方法，且发病1周左右的增强CT诊断价值更高，可有效区分液体积聚和坏死的范围。在SAP的病程中，应强调密切随访CT检查，建议按病情需要，平均每周1次。按照改良CT严重指数（modified CT severity index，MCTSI）。胰腺炎性反应分级为，正常胰腺（0分），胰腺和（或）胰周炎性改变（2分），单发或多个积液区或胰周脂肪坏死（4分）；胰腺坏死分级为，无胰腺坏死（0分），坏死范围≤30%（2分），坏死范围>30%（4分）；胰腺外并发症，包括胸腔积液、腹水，血管或胃肠道等（2分）。评分≥4分可诊断为MSAP或SAP。此外，MRI也可以辅助诊断AP。
【治疗要点】
1.发病初期的处理 主要目的是纠正水、电解质紊乱，支持治疗，防止局部及全身并发症。观察内容包括血、尿、凝血常规检查，粪隐血、肾功能、肝功能检查，血糖、血钙测定，心电监护，血压监测，血气分析，血清电解质测定，胸部X线摄片，中心静脉压测定。动态观察腹部体征和肠鸣音改变。记录24小时尿和出入量变化。上述指标可根据患者具体病情相应选择，根据APACHEⅡ评分、Ranson评分、BISAP评分、CT Balthazar分级等指标判断AP的严重程度和预后。SAP病情危重时，建议入重症监护病房密切监测生命体征，调整输液速度和液体成分。常规禁食，对有严重腹胀、麻痹性肠梗阻者应采取胃肠减压等相应措施。在患者腹痛减轻或消失、腹胀减轻或消失、肠道动力恢复或部分恢复时可以考虑开放饮食，开始以糖类为主，逐步过渡至低脂饮食，不以血清淀粉酶活性高低作为开放饮食的必要条件。
2.脏器功能的维护 ①早期液体复苏：一经诊断应立即开始进行控制性液体复苏，主要分为快速扩容和调整体内液体分布两个阶段，必要时使用血管活性药物。补液量包括基础需要量和流入组织间隙的液体量。输液种类包括胶体物质、0.9%氯化钠溶液和平衡液。扩容时应注意晶体与胶体的比例，并及时补充微量元素和维生素。②针对急性肺损伤或呼吸衰竭的治疗：SAP发生急性肺损伤时给予鼻导管或面罩吸氧，维持氧饱和度在0.95以上，要动态监测患者血气分析结果。当进展至ARDS时，处理包括机械通气和大剂量、短程糖皮质激素的应用，有条件时行气管镜下肺泡灌洗术。③针对急性肾损伤或肾衰竭的治疗：治疗急性肾衰竭主要是支持治疗，稳定血流动力学参数，必要时透析。持续性肾替代疗法（continuous renal replacement therapy，CRRT）的指征是伴急性肾衰竭，或尿量≤0.5 ml/（kg·h）；早期伴2个或2个以上器官功能障碍；SIRS伴心动过速、呼吸急促，经一般处理效果不明显；伴严重水电解质紊乱；伴胰性脑病。可联合持续性静脉-静脉血液滤过（continuous venous-venous hemofiltration，CVVH）和持续性血浆滤过吸附（continuous plasma filtration adsorption，CPFA）两种模式。④其他脏器功能的支持：出现肝功能异常时可予保肝药物，弥散性血管内凝血时可使用肝素，上消化道出血可应用质子泵抑制药。对于SAP患者还应特别注意维护肠道功能，因肠黏膜屏障的稳定对于减少全身并发症有重要作用，需要密切观察腹部体征及排便情况，监测肠鸣音的变化，及早给予促肠道动力药物，包括生大黄、芒硝、硫酸镁、乳果糖等，应用谷氨酰胺制剂保护肠道黏膜屏障。同时可应用中药，如芒硝外敷。病情允许情况下，尽早恢复饮食或实施肠内营养对预防肠道衰竭具有重要意义。
3.抑制胰腺外分泌和胰酶抑制药应用 生长抑素及其类似物（奥曲肽）可以通过直接抑制胰腺外分泌而发挥作用，对于预防ERCP术后胰腺炎也有积极作用。H2受体拮抗药或质子泵抑制药可通过抑制胃酸分泌而间接抑制胰腺分泌，还可以预防应激性溃疡的发生。蛋白酶抑制药（乌司他丁、加贝酯）能够广泛抑制与AP发展有关胰蛋白酶、弹性蛋白酶、磷脂酶A等的释放和活性，还可稳定溶酶体膜，改善胰腺微循环，减少AP并发症，主张早期足量应用。
4.营养支持 MAP患者只需短期禁食，故不需肠内或肠外营养。MSAP或SAP患者常先施行肠外营养，待患者胃肠动力能够耐受，及早（发病48小时内）实施肠内营养。肠内营养的最常用途径是内镜引导或X线引导下放置鼻腔肠管。输注能量密度为4.187 J/ml的要素营养物质，如能量不足，可辅以肠外营养，并观察患者的反应，如能耐受，则逐渐加大剂量。应注意补充谷氨酰胺制剂。对于高脂血症患者，应减少脂肪类物质的补充。进行肠内营养时，应注意患者的腹痛、肠麻痹、腹部压痛等胰腺炎症状和体征是否加重，并定期复查电解质、血脂、血糖、血清总胆红素、血清Alb水平、血常规及肾功能等，以评价机体代谢状况，调整肠内营养的剂量。可先采用短肽类制剂，再逐渐过渡到整蛋白类制剂，要根据患者血脂、血糖的情况进行肠内营养剂型的选择。
5.抗生素应用 业已证实，预防性应用抗生素不能显著降低病死率，因此，对于非胆源性AP不推荐预防使用抗生素。对于胆源性MAP或伴有感染的MSAP和SAP应常规使用抗生素。胰腺感染的致病菌主要为革兰阴性菌和厌氧菌等肠道常驻菌。抗生素的应用应遵循“降阶梯”策略，选择抗菌谱为针对革兰阴性菌和厌氧菌为主、脂溶性强、有效通过血-胰屏障的药物。推荐方案：①碳青霉烯类；②青霉素β-内酰胺酶抑制药；③第三代头孢菌素+抗厌氧菌；④喹诺酮+抗厌氧菌。疗程为7～14天，特殊情况下可延长应用时间。要注意真菌感染的诊断，临床上无法用细菌感染来解释发热等表现时，应考虑到真菌感染的可能，可经验性应用抗真菌药，同时进行血液或体液真菌培养。
6.胆源性胰腺炎的内镜治疗 推荐在有条件的单位，对于怀疑或已经证实的AP患者（胆源型），如果符合重症指标，和（或）有胆管炎、黄疸、胆总管扩张，或最初判断是MAP但在治疗中病情恶化者，应行鼻胆管引流或内镜下十二指肠乳头括约肌切开术（endoscopic sphincterotomy，EST）。胆源性SAP发病的48～72小时内为行ERCP最佳时机，而胆源性MAP于住院期间均可行ERCP治疗。在胆源性AP恢复后应该尽早行胆囊切除术，以防再次发生AP。
7.局部并发症的处理 大多数APFC和ANC可在发病后数周内自行消失，无需干预，仅在合并感染时才有穿刺引流的指征。无菌的假性囊肿及包裹性坏死（walled—off necrosis，WON）大多数可自行吸收，少数直径>6 cm且有压迫现象等临床表现，或持续观察见直径增大，或出现感染症状时可予微创引流治疗。胰周脓肿和（或）感染首选穿刺引流，引流效果差则进一步行外科手术，外科手术为相对适应证。建议有条件的单位开展内镜下穿刺引流术或内镜下坏死组织清除术。
8.全身并发症的处理 发生SIRS时应早期应用乌司他丁或糖皮质激素。CRRT能很好地清除血液中的炎性介质，同时调节体液、电解质平衡，因而推荐早期用于AP并发的SIRS，并有逐渐取代腹腔灌洗治疗的趋势。菌血症或脓毒症者应根据药物敏感试验结果调整抗生素，要由广谱抗生素过渡至使用窄谱抗生素，要足量足疗程使用。SAP合并或腹腔间隔室综合征（abdominal compartment syndrome，ACS）者应采取积极的救治措施，除合理的液体治疗、抗炎药物的使用之外，还可使用血液滤过、微创减压及开腹减压术等。
9.中医中药 单味中药（如生大黄、芒硝），复方制剂（如清胰汤、柴芍承气汤等）被临床实践证明有效。中药制剂通过降低血管通透性、抑制巨噬细胞和中性粒细胞活化、清除内毒素达到治疗功效。
10.手术治疗 在AP早期阶段，除因严重的ACS，均不建议外科手术治疗。在AP后期阶段，若合并胰腺脓肿和（或）感染，应考虑手术治疗。
11.其他措施 疼痛剧烈时考虑镇痛治疗。在严密观察病情下可注射盐酸哌替啶（杜冷丁）。不推荐应用吗啡或胆碱能受体拮抗药，如阿托品、消旋山莨菪碱（654-2）等，因前者会收缩Oddi括约肌，后者则会诱发或加重肠麻痹。免疫增强制剂和血管活性物质如前列腺素E。制剂、血小板活化因子拮抗药等，可考虑在SAP中选择性应用。益生菌可调节肠道免疫和纠正肠道内菌群失调，从而重建肠道微生态平衡，但目前对SAP患者是否应该使用益生菌治疗尚存争议。
急性胰腺炎临床处理流程见图33-1。
图33-1 AP临床处理流程
注：MAP为轻度急性胰腺炎；MSAP为中度急性胰腺炎；SAP为重度急性胰腺炎；CT为计算机断层扫描；ERCP为内镜逆行胰胆管造影；EST为内镜下十二指肠乳头括约肌切开术
【处方】
处方1 用于轻症患者
（1）禁食
(https://www.daowen.com)
注：胰岛素的补充一般按每4～20g葡萄糖给予1U胰岛素，在输液过程中根据血糖水平调整胰岛素补充量。
处方2 用于有明显低血钙和低血钾的患者
10%葡萄糖酸钙注射液每日10～30 ml加入适量葡萄糖溶液静脉注射或静脉滴注
处方3 用于腹部疼痛剧烈的患者，在处方1基础上加用哌替啶（杜冷丁） 50 mg，立即肌内注射
处方4 用于重症
处方5 用于伴有严重细菌感染的患者，在处方基础上，加强抗菌治疗
处方6 用于伴有真菌感染的患者，在处方1基础上加用氟康唑（大扶康）第1天 400 mg，静脉滴注，随后200 mg，静脉滴注，每日1次。
处方7 用于伴有低磷血症的患者
在处方1的基础上补充磷，按0.02～0.03 mmol/（kg·h）补充磷酸盐，每日复查血磷水平，直至达0.65 mmol/L后改用每日20 mmol维持；还可在“三升袋”中加入格利福斯10 ml，每日1次。
注：格利福斯的主要成分是甘油磷酸钠，10 ml含无水甘油磷酸钠2.16 g（相当于磷10 mmol，钠20 mmol）。
处方8 下列中药方剂可在急性胰腺炎确诊后立即选用
（1）复方柴芍承气汤：治疗急性胰腺炎。
方剂组成：柴胡、白芍、黄芩、枳实、厚朴、玄明粉（冲）、生大黄（后下）各10 g。每日2剂，口服或灌肠，5日为1个疗程，视大便次数酌情减玄明粉，共用2个疗程。
（2）加味柴芍承气汤：治疗重症急性胰腺炎及其并发症，一旦确诊立即服用。
在柴芍承气汤中加味银杏叶，每剂煎成100～150 ml自鼻胃管内注入或口服，每日2～3次，直至患者腹痛缓解、腹胀基本消失、肠鸣恢复为止。
（3）疏肝清胰汤：治疗急性胰腺炎。
方剂组成：柴胡20 g，黄芩15 g，法半夏15 g.枳壳15 g，生大黄（后下）15 g，玄明粉（兑服）10 g，厚朴15 g，延胡索20 g，川楝子15 g，金银花30 g，蒲公英15 g，竹茹15 g，茯苓15 g。伴见黄疸者加茵陈蒿20 g，栀子15 g，以清热利湿退黄。饮食予清淡半流质，忌肥甘辛辣，匆饱食。待腹痛、腹胀缓解，则去大黄、玄明粉，以清热理气和胃为主。疏肝清胰汤，每日1剂，水煎300 ml，分3次温服。
【注意事项】
1.镇痛、解痉药的合理应用 不推荐应用吗啡或胆碱能受体阻滞药，如阿托品、山莨菪碱等，因吗啡会收缩胆胰壶腹括约肌，胆碱受体阻滞药则会诱发或加重肠麻痹。
2.禁食的时间 在患者腹痛、腹胀减轻或消失、肠道动力恢复或部分恢复时可以考虑开放饮食，不以血清淀粉酶活性高低作为开放饮食的必要条件。
3.抗生素的应用 对于非胆源性MAP不推荐常规使用抗生素，对于胆源性MAP或SAP应常规使用抗生素。胰腺感染的致病菌主要为革兰阴性菌和厌氧菌等肠道常驻菌，抗生素的应用应遵循抗菌谱为革兰阴性菌和厌氧菌为主、脂溶性强、有效通过血胰屏障等三大原则。要注意真菌感染的诊断，临床上无法用细菌感染来解释发热等表现时，应考虑到真菌感染的可能，可经验性应用抗真菌药，同时进行血液或体液真菌培养。
4.营养支持 营养支持已在临床广泛应用，挽救了大量急性重症胰腺炎患者的生命，但如果应用不当，会导致严重并发症，再灌食综合征就是其中一种，表现为患者接受营养支持时出现心肺功能障碍、感觉异常、葡萄糖耐量降低和神经精神症状，严重者可致死亡。再灌食综合征指在TPN（全肠外营养）或TEN（全肠内营养）时发生的严重的体液和电解质紊乱，特别是与磷的缺乏有关。磷主要存在于细胞内，血磷是临床唯一判断机体是否缺磷的客观指标。为避免诱发再灌食综合征，SAP患者接受TPN时应密切监测血清磷、镁、钾和血糖水平；糖尿病患者或糖耐量异常者，糖的输入速度应减慢且必须严密监测尿糖、血糖；在营养支持实施的前3日，或胰岛素剂量有任何变化时，应每天监测血糖直至指标稳定；血清电解质（钠、钾、氯、钙、镁和磷）必须在营养支持的前3日每天监测1次，指标稳定后每周仍应随访1次。营养支持应循序渐进，更重要的是随时对治疗中的患者进行营养分析，制定个体化、规范化营养支持方案，适时应用肠内营养，预防再灌食综合征。进行肠内营养时，应注意患者的腹痛、肠麻痹、腹部压痛等胰腺炎症状和体征是否加重，并定期复查电解质、血脂、血糖、总胆红素、血清白蛋白水平、血常规及肾功能等，以评价机体代谢状况，调整肠内营养的剂量。
5.急性胰腺炎时，禁食不禁药（中药）