慢性胰腺炎
慢性胰腺炎（chronic pancreatitis，CP）是指各种病因引起的胰腺组织和功能不可逆的慢性炎症性疾病，其病理特征为胰腺腺泡萎缩、破坏和间质纤维化。临床以反复发作的上腹部疼痛和（或）胰腺外、内分泌功能不全为主要表现，可伴有胰腺实质钙化、胰管扩张、胰管结石和胰腺假性囊肿形成等。慢性胰腺炎的致病因素较多，且常常是多因素作用的结果。酗酒是主要的因素之一，西方国家占60%以上，我国约占35%。其他致病因素有高脂血症、高钙血症、胰腺先天性异常、胰腺外伤或手术、自身免疫性疾病、基因突变或缺失等。20%～30%的患者致病因素不明确。
【诊断要点】
诊断标准：①典型的临床表现（反复发作上腹痛或急性胰腺炎等）；②影像学检查提示胰腺钙化、胰管结石、胰管狭窄或扩张等；③病理学特征性改变；④胰腺外分泌功能不全表现。②或③可确诊；①+④拟诊。
1.临床表现
（1）腹痛是CP的主要临床症状，典型表现为发作性上腹部疼痛，放射到背部，但压痛较轻，腹痛可因进食、饮酒而诱发。3%～20%的患者可无明显腹痛。
（2）外分泌不全的症状：早期出现食欲缺乏、上腹部饱胀，后期可出现腹泻、脂肪泻，营养不良、消瘦。部分患者可出现脂溶性维生素吸收不良的症状，如牙龈出血、皮肤粗糙。
（3）内分泌不全的症状：糖耐量异常，后期有明显的糖尿病。
（4）各种并发症及相关表现：胰液潴留性囊肿或假性囊肿、胆道梗阻、十二指肠梗阻、胰源性门脉高压、胰性腹水等并发症，并可以出现相关性症状和体征。约20%患者以内、外分泌功能障碍的临床表现为首发症状，而无腹痛症状。
（5）体重减轻：由于机体对蛋白质、脂肪、糖的利用受限，可导致低蛋白血症和营养不良。
2.体征 上腹部压痛，急性发作时可有腹膜刺激征。当并发巨大假性囊肿时可扪及包块。当胰头显著纤维化或假性囊肿压迫胆总管下段，可出现黄疸。由于消化吸收功能障碍可导致消瘦，亦可出现其他并发症相关的体征。
3.影像诊断
（1）X线：部分患者可见胰腺区域的钙化灶、阳性结石影。腹部超声：根据胰腺形态、回声和胰管变化可作为CP 的初筛检查，但诊断的敏感度不高。CT/MRI/MRCP：CT显示胰腺增大或缩小、轮廓不规则、胰腺钙化、胰管不规则扩张或胰腺假性囊肿等改变。MRI对CP的诊断价值与CT相似，但对钙化和结石的显示不如CT。MRCP可显示胰管扩张的程度和结石位置，并能明确部分CP的病因。
（2）内镜超声（EUS）：对CP的诊断优于腹部超声，诊断敏感度约80%。主要表现为胰实质回声增强、主胰管狭窄或不规则扩张及分支胰管扩张、胰管结石、假性囊肿等。
（3）内镜逆行胰胆管造影术（ERCP）：是诊断CP的重要依据，可见胰管狭窄及扩张、结石。轻度CP：胰管侧支扩张或阻塞（超过3个），主胰管正常。中度CP：主胰管狭窄及扩张。重度CP：主胰管阻塞、狭窄、结石、钙化，有假性囊肿形成。
4.实验室检查 急性发作期可见血清淀粉酶升高，如合并胸、腹水，胸、腹水中的淀粉酶含量往往明显升高。血糖测定及糖耐量试验可反映胰腺内分泌功能。CP也可出现血清CA19-9增高，如明显升高，应警惕合并胰腺癌的可能。胰腺外分泌功能试验：胰腺外分泌功能检查多为无创性检查，是诊断的参考依据，但目前开展的试验敏感度较差。其他相关检查：有条件可行IgG4和血钙、血脂、甲状旁腺素、病毒等检查以明确CP的病因。
5.CP的病理变化 CP的基本病理变化包括不同程度的腺泡破坏、胰腺间质纤维化、导管扩张和囊肿形成等。按其病理变化可分为慢性钙化性胰腺炎、慢性梗阻性胰腺炎和慢性炎症性胰腺炎。慢性钙化性胰腺炎最多见，表现为散发性间质纤维化及腺管内蛋白栓子、结石形成及腺管的损伤；慢性阻塞性胰腺炎因主胰管局部阻塞、导管狭窄导致近端扩张和腺泡细胞萎缩，由纤维组织取代；慢性炎症性胰腺炎主要表现为胰腺组织纤维化和萎缩及单核细胞浸润。出现并发症时，也可见胰腺外器官的病理变化，如胆管梗阻、门静脉受压、血栓形成等。
胰腺标本的获取：手术活检是理想的标本，也可经EUS及CT或腹部超声引导下的穿刺活检获得。
【治疗要点】
CP的治疗原则为祛除病因、控制症状、改善胰腺功能、治疗并发症和提高生活质量等。
1.一般治疗 CP患者须禁酒、戒烟、避免过量高脂、高蛋白饮食。长期脂肪泻患者，应注意补充脂溶性维生素、维生素B12及叶酸，适当补充各种微量元素。
2.内科治疗
（1）急性发作期的治疗：治疗原则同急性胰腺炎。
（2）胰腺外分泌功能不全的治疗：主要应用外源性胰酶制剂替代治疗并辅助饮食疗法。胰酶制剂对缓解胰源性疼痛也具有一定作用。首选含高活性脂肪酶的超微微粒胰酶胶囊，并建议餐中服用。疗效不佳时可加服质子泵抑制药、H2受体阻滞药等抑酸药物。
（3）糖尿病：采用强化的常规胰岛素治疗方案，维持CP 患者最佳的代谢状态。由于CP合并糖尿病患者对胰岛素较敏感，应注意预防低血糖的发生。
（4）疼痛的治疗。①一般治疗。轻症患者可经戒酒、控制饮食缓解。②药物治疗：止痛药、胰酶制剂和生长抑素及其类似物。③梗阻性疼痛可行内镜治疗，非梗阻性疼痛可行CT或EUS引导下腹腔神经阻滞术。④上述方法无效时可考虑手术治疗。
3.内镜介入治疗 CP的内镜治疗主要用于胰管减压和取石，缓解胰源性疼痛、提高生活质量，术式包括胰管扩张、支架置入、取石、碎石、囊肿引流等。对内镜取出困难的、>5mm的胰管结石，可行体外震波碎石术（ESWL）。ESWL碎石成功率达95%以上，结合内镜治疗，结石清除率可达70%～85%。
4.外科治疗 手术治疗分为急诊手术和择期手术。
（1）急诊手术适应证：CP并发症引起的感染、出血、囊肿破裂等。择期手术适应证：①内科和介入治疗无效者；②压迫邻近脏器导致胆道、十二指肠梗阻，内镜治疗无效者，以及左侧门脉高压伴出血者；③假性囊肿、胰瘘或胰源性腹水，内科和介入治疗无效者；④不能排除恶变者。
（2）手术方式：手术治疗的原则是用尽可能简单的术式缓解疼痛、控制并发症、延缓胰腺炎症进展和保护内、外分泌功能。术式的选择需要综合考虑胰腺炎性包块、胰管梗阻及并发症等因素。主胰管扩张、无胰头部炎性包块，可以采用胰管空肠侧侧吻合术；胰头部炎性包块、胰头多发性分支胰管结石，合并胰管、胆管或十二指肠梗阻，可考虑行标准的胰十二指肠切除术或保留幽门的胰十二指肠切除术；保留十二指肠的胰头切除术在保留十二指肠和胆道完整性的同时，既切除了胰头部炎性包块，又能够解除胰管及胆道的梗阻，主要术式包括Beger手术、Frey手术和Beme手术；炎性病变或主胰管狭窄集中于胰体尾部，可以采用切除脾或保脾的胰体尾切除术；对于全胰广泛炎性改变和多发分支胰管结石，不能通过胰腺部分切除或胰管切开等方式达到治疗目的者，可考虑全胰切除、自体胰岛移植。(https://www.daowen.com)
5.CP的治疗流程 CP的治疗应是内科、外科、内镜、麻醉以及营养等多学科的综合治疗，鉴于内镜介入治疗具有微创和可重复性等优点，可作为一线治疗。
【处方】
处方1 有消化不良症状的患者
胰酶肠溶胶囊（得每通）2～4粒，每日3次（开始进餐时）
或复方消化酶胶囊（达吉）1～2粒，每日3次（餐后）
或多酶片2～3粒，每日3次（餐前）
处方2 用于上腹痛明显的患者
在处方1的基础上加用：
（1）塞来昔布（西乐葆）200 mg，口服，每日1次或2次
或布洛芬缓释片（芬必得）0.3g，口服，每日2次
或阿托品0.5 mg，肌内注射，必要时
（2）奥美拉唑20mg，口服，每日2次
或埃索美拉唑镁（耐信）20～40mg，口服，每日1次
或兰索拉唑30mg，口服，每日1次
或雷贝拉唑10mg，口服，每日1次
（3）奥曲肽200μg，皮下注射，8小时1次
处方3 用于上腹痛较严重的患者
在处方1的基础上加用：
曲马多缓释片（奇曼丁）50～100 mg，口服，每日2次
或布桂嗪（强痛定）50～100 mg，肌内注射，必要时
处方4 用于上腹痛严重的患者
将50%的乙醇20～50ml在放射引导下注入腹腔神经丛，能使疼痛缓解或减轻数小时至数月，约60%的患者对这种疗法有效。
【注意事项】
1.服用胰酶制剂的同时应服用抗酸剂 这是因为脂肪酶在p H4.0以下会被灭活，胰蛋白酶在p H低于3.0时也会被灭活，为了增强胰脂肪酶等胰酶制剂的有效性，服用胰酶制剂的同时应服用抗酸剂如碳酸氢钠、氢氧化铝或H2受体阻滞药，以提高胃和十二指肠内的p H。为了避免碳酸氢钠、氢氧化铝的不良反应，近年来多主张餐前先服用H2受体阻滞药如法莫替丁20mg，而后再服用胰酶制剂，这样做更有利于最大限度地改善脂肪泻等症状。
2.胰酶制剂的不良反应 由于胰腺提取物中含有8%～10%的核酸，故给予治疗剂量的胰酶制剂后会使核酸的分解代谢亢进，少数患者可引起尿酸生成过多而发生高尿酸血症。
3.上腹痛治疗的注意事项 上腹痛时除给予药物治疗外，禁酒是非常必要的，绝对禁酒后可使75%患者的疼痛症状得到显著缓解，但也有部分患者在停止饮酒后疼痛仍未能得到缓解。在使用麻醉性止痛药时，应掌握短期使用这一原则，因为长期使用麻醉药可能会导致患者对药物产生依赖性。另外大剂量吗啡可增高肝胰壶腹括约肌的张力，故不宜采用。
4.胰源性糖尿病治疗的注意事项 这类患者的糖尿病常为脆性糖尿病，一旦给予外源胰岛素过多而导致低血糖出现时，患者的血糖较难自行恢复正常，在使用胰岛素时必须特别注意这一点，对这类病人的治疗必须加强观察，同时注意对患者的个体化处理。若患者已经完全没有胰岛素分泌时，必须每天注射胰岛素，一旦漏了一天，则极易发生糖尿病酮症酸中毒。
5.胃肠外营养 对少数胰腺外分泌功能严重丧失的晚期慢性胰腺炎患者，可采用静脉高营养治疗。