PD患者性功能障碍的处理

尽管PD常见中老年人群，但也有30-40岁发病者，那么30-60岁年龄段发病的PD患者，确实存在性功能减退或阳痿及性功能亢进。但是，患者与家属很少主动向医师透露关于性功能方面的问题。中国人羞于谈性，患者不讲，医师不问，90％以上的PD患者性功能障碍被忽略。然而，性行为是人类本能，是基本权利，也是健康的重要标志。不幸的是绝大部分PD伴性功能障碍的问题被忽视。在PD的初期可无明显的性功能障碍；中期也大部分是因为精神或情绪的因素会导致性欲与性功能低下；而PD的晚期病情加重并出现自主神经功能受累及，导致性欲低下、阳痿。经过系统的抗PD药物（左旋多巴、DA受体激动药）治疗后，性功能可以得到明显改善。

1.PD患者发生性功能减退是常见的非运动症状之一。性功能障碍的患者可表现为勃起障碍、早泄、难以达到高潮；女性可表现为性唤起困难、难以达到高潮，性欲低下。据国外流行病学研究，男性的性功能减退发生率在44％～79％，女性在46.9％～75％。有研究表明下丘脑尤其是内侧视前区的多巴胺在调节性行为起到重要的作用。常常被忽略的原因：①因内侧视前区的DA减少，PD病情直接影响性功能；②PD常于中老年起病，特别是老年人性功能容易被忽视；③PD患者因情绪障碍导致性功能失常，抑郁、焦虑使得性欲低下；④国人男女羞于谈性，性问题被隐蔽；⑤陪同人员或许是影响PD患者向医师讲述其性问题的因素等。然而PD患者性功能障碍，特别是相对年轻的PD患者，严重影响了PD患者及伴侣的生活质量。这一问题涉及夫妻两个人的问题，对于稳定中青年患者婚姻关系很重要，应该重视。

有研究提示，性功能减退危险因素包括病程、病情严重程度、情绪障碍、年龄、高脂血症、糖尿病及某些药物的影响等。此外，高血压病本身及一些抗高血压药物（如噻嗪类利尿药和β受体阻滞药），可能影响中老年男性的勃起功能。患者病程越长、病情越严重性功能减退发生率越高。PD患者的肌强直、运动迟缓及笨拙均会影响到性生活的完成。而颤抖和运动障碍会影响到性冲动的唤起。运动症状使得大多数的亲密行为完成困难与不便，如前戏部分需要良好的手指触摸和手部的活动，接吻需要稳定的头部和面部表情肌肉的参与。下丘脑下行通路通过蓝斑核和中脑网状结构参与姿势的控制，同时也可促进性行为，随着疾病的进展尤其是H-Y分期3期之后，这些部位的受累不仅引起姿势平衡的障碍还会引起性能力的损伤。最终，新皮质相关区域如颞叶和额叶皮质受损将影响到患者的自主神经功能，性功能也将严重受损。

情绪障碍也是PD患者性功能减退的重要原因。有研究发现PD伴有性功能减退的患者中具有更高比率的抑郁症、焦虑症；并且在男女患者中均与性功能减退呈正相关。抑郁是PD常见的神经精神症状，可能会导致患者处于一种自卑的状态，并且常会影响配偶之间的关系。(https://www.daowen.com)

此外，已知多巴胺和多巴胺受体激动药可以提高性欲和性兴奋。而血清素（5-羟色胺，5-HT）有明显的抑制作用，抗抑郁药尤其是5-羟色胺再摄取抑制药可导致性高潮困难和射精障碍，从而导致药源性性功能减退。PD患者也常伴有抑郁与焦虑，而神经生物学机制并不是很清楚，可能与肾上腺素和去甲肾上腺素的释放有关。而交感神经支配可能参与对性兴奋和性高潮的负调控，同时会干扰性欲望。处理性功能减退要根据不同的危险因素给予相应的处理。DA和DA受体激动药兼有改善性功能的作用。

2.PD患者性功能亢进，对于未经抗PD治疗的患者性功能亢进极少见。然而应用左旋多巴和DA受体激动药治疗的患者可以遇到。如对性的欲望、需求增加，搜集淫秽书刊、召妓、性欲倒错，以露阴癖、摩擦癖等性偏好为主要表现。有专家提出以下几点诊断标准：①性欲、性行为增多或明显超出平常，包括不适宜的性想法、对性伴侣不恰当或过多的性要求、习惯性滥交、强迫性手淫、拨打性爱热线或看色情影像、杂志，性欲倒错等；②此类行为持续存在1个月以上；③至少有以下一种情况：已对自身生活造成困扰，常试图控制此类想法或行为无效，引起焦虑、压力；耗费大量时间；影响社会、职业功能；④此类性行为并非只在躁狂期发作；⑤若除了第三条不满足，即对日常活动无影响，则称为亚临床表现。

多项研究发现，性功能亢进的发生可能与多巴胺替代治疗（dopamine replacement treatment，DRT）有关，可能是应用左旋多巴和DA受体激动药所致。仅用左旋多巴治疗群体中的发病率为0.7％，而用DA受体激动药群体中发病率可升至14％。处理性功能亢进可以用以下方法解决：①医患沟通，医师与患者及其照顾者的良好沟通是关键。医师和患者应共同参与讨论治疗方案，制订最佳策略，预警发生及其加重，应尽早处理；②认知行为疗法，心理咨询、心理治疗及认知-行为疗法可作为辅助治疗方式。与患者建立良好关系，帮助其进行放松练习，寻求有效措施而不影响PD运动症状，形成自身危机处理技巧，重新建立一套认知行为体系，积极预防；③调整或减少DA受体激动药用量是另一个重要措施。目前多数认为DA受体激动药的种类之间对性功能亢进的发生率无确切差别，但有研究发现将普拉克索改换为罗匹尼罗，可有一定程缓解或改善。应重新调整各类抗PD的药物剂量，重点是缓慢适当地减少DA受体激动药用量，也可以增加COMT抑制药（托卡朋、恩他卡朋）或MAO-B抑制药，有助于缓解病情。