日常病程记录书写要求

1.日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名。

2.日常病程记录书写的间隔时间依据患者的病情而定。病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。会诊当天、输血当天、手术前一天、术后连续3天（至少有一次手术者查看患者记录）、出院前一天或当天应有病程记录。

3.日常病程记录的内容包括：患者自觉症状、情绪、心理状态、饮食、睡眠、大小便等情况。病情变化，症状、体征的变化，有无新的症状与体征出现，分析发生变化的原因；有无并发症及其发生的可能原因。对原诊断的修改或新诊断的确定，记录其诊断依据。重要的辅助检查结果及临床意义：辅助检查结果应记录在病程记录中；对重要的辅助检查的结果应分析其在诊断与治疗上的意义，尤其是对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查结果，要及时进行记录和结果分析，并记录针对检查结果所采取的相应处理措施。采取的诊疗措施及效果，诊治工作的进展情况。

4.记录各种诊疗操作的详细过程；重要医嘱的更改及其理由；会诊意见及执行情况；输血或使用血液制品情况，包括输血指征、输血量、有无输血反应等。

5.医师查房意见、会诊意见等。向患者及其近亲属告知的重要事项等，需要时可请患者签字。病程记录应根据每一病例的不同特点写出各自特有的临床表现、观察要点、治疗计划及效果。应重点突出，简明扼要；有分析，有判断；病情有预见，诊疗有计划，切忌记流水账。

·日常病程记录范例

×年×月×日×时×分

患者诉床上排尿时气促明显，今晨食早餐时也感气促。查体：平卧位，血压120/65mmHg，双肺呼吸音粗，可闻及干鸣音，右下肺出现细小水泡音，心率65次/分，律齐，心音可，未闻及杂音及心包摩擦音，腹软，双下肢无水肿。心电图：窦律，ST段Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVF、V2～V6抬高0.1～0.4mV，T波Ⅰ、Ⅱ、aVL、V2～V6倒置，呈急性广泛前壁心梗演变期改变。目前入量1941ml，尿量1150ml。考虑心功能不全，给予硝普钠泵入扩管减轻心脏负荷，维护心功能，憋气症状逐渐缓解。

医师：×××