上级医师查房记录书写要求
1.上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。
2.上级医师首次查房记录应于患者入院48小时内完成，最高级别的医师每周至少查房2次，中间级别的医师每周至少查房3次，术者必须亲自在术前和术后24小时内查房，并及时完成相应查房记录。
3.科主任或具有副主任医师以上（高级别医师）专业技术职务任职资格医师查房记录内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。
4.上级医师首次查房直接关系到患者整个的住院诊疗过程，应对诊断、诊断依据、鉴别诊断进行分析、讨论，提出有针对性的诊疗计划，制订具体医嘱。上级医师首次查房记录不能雷同于首次病程记录。
5.上级医师查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析评估、预后和诊疗意见等。
6.对疑难、危重病例，必须有科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师及时查房并记录，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。查房内容除要求解决医疗疑难问题外，应有教学意识并体现出当前国内外医学的新进展。
7.下级医师应如实记录上级医师的查房情况，尽量避免“上级医师同意诊断、治疗”等无实质内容的记录，上级医师应及时修改审阅下级医师书写的查房记录并确认签字。
·上级医师查房记录范例1
×年×月×日×时×分 ×××主任医师查房记录
×××主任医师查房，询问病史无补充。查体：平卧位，神清，精神差，口唇不绀，颈静脉无怒张，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音，心率90次/分，律齐，心音低钝，各瓣膜区未及杂音及附加音，腹软无压痛，双下肢无水肿。分析患者为中老年男性，急性下、后壁心梗入院，行急诊PCI术，于LCX植入两枚支架。目前术后低血压状态，血压80/50mmHg左右，应考虑以下几方面原因：
1.患者冠脉左优势，RCA发育小，LCX较大，LCXP-m闭塞，LADm-d弥漫病变50%～90%，LCX闭塞后引起大面积心梗，推测梗死面积近50%，可造成泵功能受累，出现心梗后低心排状态。
2.患者入院时胸痛伴大汗，液体丢失多，食欲缺乏，存在血容量不足。
3.患者下壁心梗，刺激迷走神经，可引起迷走反射造成血压低。
4.目前桡动脉穿刺处局部良好，血常规正常，可除外出血可能。
治疗上给予适量补液及多巴胺泵入维护血流动力学。患者心梗面积大，泵功能低下状态，液体补足后可能发生心功能不全，需补液治疗同时注意心功能观察，若出现气促症状，肺底湿啰音等心衰表现，应给予多巴酚丁胺强心，硝普钠扩管并酌情利尿以维护心功能。遵嘱执行。
医师：×××
·上级医师查房记录范例2
×年×月×日×时×分 ×××主任医师查房记录
×××主任医师今晨××：××查房，患者无发作，食欲好、睡眠安稳，大小便未见异常。查体：生命体征平稳，眼底检查：视盘粉红色、圆形，动静脉比例2∶3，中央黄斑清晰，无充血、渗出。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射敏，心肺（-），全腹无压痛，肝脾未及，四肢肌力、肌张力正常。生理反射：双侧肱二、肱三头肌反射、桡骨膜反射正常，双侧膝腱反射正常，踝反射阴性，踝阵挛阴性。病理反射：双侧霍夫曼征、双侧巴宾斯基征、双侧克尼格征、戈登征、奥本海姆征阴性。
×××主任医师查房后分析病情：
1.男性中年患者，病史3年；临床表现为间断发作性意识丧失，头向右侧偏斜，四肢抽搐，流口水，双眼上翻，符合癫痫发作临床表现。
2.脑电图可见：双侧前颞、中颞区尖波出现，波及额区。
3.头颅MRI：
（1）双侧额叶、右侧顶叶脑裂畸形并右侧额叶多小脑回畸形。
（2）右侧额、顶叶蛛网膜腔囊肿形成。
4.有陈旧性脑挫裂伤病史；结合患者病史及相关检查，同意“症状性癫痫”诊断，并且是全面性发作。陈旧性脑挫裂伤也成立。
现在需要确认癫痫的原因是继发于脑外伤还是脑组织结构的改变。从核磁片子上看，脑挫裂伤并没有遗留软化灶、颅骨骨折、脑膜增厚等征象，而显现的是：
1.双侧额叶、右侧顶叶脑裂畸形并右侧额叶多小脑回畸形。
2.右侧额、顶叶蛛网膜腔囊肿形成，说明脑组织结构有改变，病因不在脑挫裂伤而在脑组织结构的改变。但仍不能完全排除和既往脑挫裂伤无关，因为患者当时毕竟昏迷了8天，提示有脑干网状结构损伤，伤后很快进入昏迷，说明病情还是比较严重的。皮质功能区没有受损或者受损很轻，所以没出现肢体功能、语言功能、感觉等问题。核磁检查毕竟是影像学表现，具有一定局限性，有其看不到的更细小的组织结构。
该患者的病因很有可能是脑组织结构改变和既往脑外伤史叠加而来的，需与以下疾病相鉴别：
1.癔症：睡眠状态下不会发作。没有器质性病变。发作时意识不完全丧失，发作后可部分回忆，缓慢倒地，抽搐不规律，持续时间长，无瞳孔散大及锥体束征等可鉴别。
2.晕厥：本病在精神紧张、焦虑、疼痛的情况下发生持续数分钟的意识丧失，发作前后通常伴有出冷汗、面色苍白、头重脚轻和乏力等症状，无肢体抽搐，肢体肌张力不高，可排除该诊断。
3.短暂性脑缺血发作：本病为一过性脑供血不足所致运动和感觉功能缺失，伴有头晕头痛、眩晕等症状，无肢体抽搐，可排除本诊断。
患者现病情稳定，无发作，继续给予营养脑神经、理疗及对症支持治疗，观察患者病情变化。若患者仍有发作，可检查丙戊酸钠血药浓度调整剂量或考虑联合其他抗癫痫药，同时注意复查肝肾功能。遵嘱执行。
医师：×××