入院记录病历范例
·入院记录范例1
入院记录
姓名：××× 职业：××
性别：× 出生地：××
年龄：×× 入院时间：×年×月×日×时×分
民族：×× 记录时间：×年×月×日×时×分
婚姻：已婚 病史陈述者：患者本人
主诉：反复咳嗽、咳痰22年，伴心慌、气急2年，加重半月。
现病史：患者22年前无明显诱因出现咳嗽、咳痰，为白色泡沫痰，每年多在秋末冬初时发作2～3次，每次发作持续7～10天，经“红霉素”“咳必清”等药物治疗可好转。患者11年前咳嗽、咳痰反复发作并逐渐加重，每年持续3个月以上，早晚尤剧，每日痰量10～20ml，为白色泡沫样，咳嗽、咳痰加重时伴有心慌和活动劳累后气短，日常生活尚可自理。多次到当地医院就诊，诊断为“慢性支气管炎”“肺气肿”，经常不规律服用止咳、祛痰、平喘药，效果尚可。2年前开始，咳嗽及咳白色泡沫痰终年不停，心慌、气急逐渐加重，且无明显季节性。有时伴有发热，多在38℃左右，无盗汗，每日痰量50～60ml，急性加重时痰量可增加至100ml左右，呈黄色脓性痰，并出现双下肢水肿，日常生活明显受限。曾在本市××医院住院3次，均诊断为“慢性支气管炎”“肺气肿”“肺心病”。经“青霉素”“氨茶碱”“氨苯蝶啶”等药物治疗，上述症状好转，水肿消退。但出院后，日常生活不能完全自理。半月前受凉后，上述症状再次加重，咳黄色脓性痰，不易咳出，并出现呼吸困难，口唇发绀，食欲差伴有轻度恶心，无呕吐、腹泻，尿量减少。在社区医院经“青霉素”“消咳喘”等药治疗（具体剂量不详），病情未见好转，遂来我院就诊。门诊检查：血常规：白细胞11×109/L，中性粒细胞80%。X线胸片：两肺透亮度增加，肺纹理紊乱、增多。右肺下动脉干横径18mm，心影大小正常。影像学诊断：慢性支气管炎、肺气肿、慢性肺源性心脏病表现。门诊以“慢性阻塞性肺病急性发作”“肺心病”收入院。本次发病以来，精神差、饮食不佳，睡眠欠佳，小便量减少，大便干燥，3～4天排便一次，体重无明显变化。
既往史：平素身体较差。幼年曾患“麻疹”“水痘”“流脑”“流腮”等传染病。否认高血压、冠心病和糖尿病史，否认重大外伤及手术史，无输血史，无食物、药物过敏史，预防接种史不详。
个人史：生于原籍，无长期外地居住史。吸烟40年，10支/日；2004年已戒烟。无饮酒嗜好。车间工人，无工业毒物、粉尘及放射性物质接触史。
婚育史：23岁结婚，育有1子，配偶及孩子均身体健康。
家族史：父于1975年病故，死因不明。母于1989年因“肺气肿”病故。否认家族中有传染病及遗传倾向的疾病。
体格检查
T36℃，P 100次/分，R 32次/分，BP 90/60mmHg。
发育正常，营养中等，神志清楚，精神烦躁，半卧位，呼吸困难，查体欠合作。全身皮肤黏膜未见黄染及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形。眼睑无水肿，球结膜轻微水肿，两侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。鼻无畸形，通气良好。外耳道无脓性分泌物。口唇发绀，伸舌居中，扁桃体无肿大，咽部充血。颈部活动自如，无颈静脉怒张，气管居中。桶状胸，肋间隙增宽，吸气时呈“三凹征”，双侧呼吸运动对称，节律规则。触诊未触及胸膜摩擦感及握雪感，语音震颤对称。叩诊呈过清音。听诊双肺呼吸音减弱，呼吸音延长，双上肺可闻及大量干性啰音，双肺底可闻及细湿啰音。心区无隆起，剑突下可见心尖搏动，范围较弥散。未触及震颤。心界扣不出，心率100次/分，律齐，心音遥远，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹平软，全腹无压痛及反跳痛，肝肋缘下3cm，剑突下5cm，质韧，边缘钝，轻度触痛：脾未触及。移动性浊音（-）。肠鸣音3次/分。肛门、直肠、外生殖器未查。脊柱、四肢无畸形，运动无障碍，关节无红肿，无杵状指、趾，双下肢膝关节下明显凹陷性水肿。腹壁反射、肱二头肌、肱三头肌、膝腱、跟腱反射正常，巴宾斯基征、脑膜刺激征未引出。
辅助检查
×年×月×日 血常规：白细胞11×109/L，中性粒细胞80%，红细胞4.8×1012/L，血红蛋白156g/L，血小板411×109/L。
×年×月×日 X线胸片：两肺透亮度增加，肺纹理紊乱、增多。右肺下动脉干横径18mm，心影大小正常。
初步诊断：慢性阻塞性肺病性发作；
慢性肺源性心脏病；
心功能失代偿期。
医师：×××
·入院记录范例2（现病史）
入院记录
姓名：××× 职业：××
性别：× 出生地：××
年龄：×× 入院时间：×年×月×日×时×分
民族：×× 记录时间：×年×月×日×时×分
婚姻：已婚 病史陈述者：患者及家属
主诉：发作性意识丧失伴四肢抽搐3年。
现病史：患者3年前劳动时突然出现意识丧失随即倒地，头向右侧偏斜，双眼上翻，双上肢屈曲、手握拳，双下肢强直状抽搐，发作时面部青紫、流涎，无舌咬伤及小便失禁，持续约6分钟缓解。清醒后感全身乏力、困倦欲睡。次日到××医院就诊，诊断为“癫痫”，予“丙戊酸钠片”600mg口服，每日3次。服药3年来仍时有发作，平均每年发作2次，症状同前，均因劳累或剧烈活动而诱发，发病前均无预感先兆，因症状控制不满意，故来我院就诊。门诊以“症状性癫痫”收住入院。发病来无头痛、头晕、发热，无记忆力下降及智力减退，无恶心、呕吐，睡眠安稳，食欲尚好，每日8两，无尿频、尿急、尿痛、排尿困难及肉眼血尿，无腹泻及便血。
既往史：25年前自二楼坠下，昏迷8天，当地医院诊断为“脑挫裂伤”。否认肝炎、结核史等传染病史，否认高血压、糖尿病史，否认药物及食物过敏史，否认输血史，预防接种史不详。
个人史：出生于××地，未到过流行病及传染病区，无烟酒嗜好，无工业毒物、粉尘及放射性物质接触史。
婚育史：29岁结婚，爱人健康，未育。
家族史：父母健在，1兄1弟均体健，否认家族遗传性病史。
·24小时内入出院记录范例
24小时内入出院记录
姓名：××× 职业：××
性别：× 入院时间：×年×月×日×时×分
年龄：×× 出院时间：×年×月×日×时×分
主诉：右腹股沟部可复性包块5年。
入院情况：5年前其家长发现患儿右腹股沟有一包块，不痛，扪之质软，平卧后自行消失。以后在哭闹、咳嗽和用力时出现，并增至乒乓球大小，但无腹痛、呕吐、发热，家长用手按摩局部也可消失。未用过其他方法治疗，今住院要求手术治疗。查体：发育、营养良好，心肺未见常，腹部站立时右侧腹股沟处可见椭圆形包块，约4cm×3cm×3cm，达阴囊上方，质软，不透光，在包块处可听到肠鸣音。患者仰卧，用手法可将包块还纳，腹股沟外环可容2指。
入院诊断：右侧腹股沟斜疝。
诊疗经过：入院后，详细询问病史、查体、开具检查项目医嘱。因家中有事，不能继续住院治疗，故要求出院。
出院诊断：右侧腹股沟斜疝。
出院医嘱：1.避免剧烈运动。
2.择期手术。
医师：×××
·24小时内入院死亡记录范例
24小时内入院死亡记录
姓名：××× 职业：××
性别：× 入院时间：×年×月×日×时×分
年龄：××岁 死亡时间：×年×月×日×时×分
主诉：咳嗽、咳痰10天，气喘、心慌2天。
入院情况：患者10天前因受凉后出现咳嗽、咳痰，自服“红霉素”“伤风止咳糖浆”后不见好转，近2天出现气喘、心慌、尤以活动后明显。1天前在社区医院输液治疗一次（用药不详），未见好转，且出现恶心、未吐。1年前曾患“急性心肌梗死”。查体：T36℃，P 100次/分，R 23次/分，BP 95/75mmHg。神情淡漠，唇微绀，面部轻微水肿。中度呼吸困难，双肺叩清音，呼吸音粗糙，中下肺底可闻及哮鸣音及细小水泡音。心界不大，心率100次/分，心律规整，心音低钝，未闻及杂音。腹平坦、柔软，未触及肝脾。化验：白细胞11×109/L，中性粒细胞85%。胸片：双肺纹理增粗，双肺下野可见小片状阴影。心电图：陈旧性下壁心肌梗死。
入院诊断：1.支气管肺炎。
2.冠状动脉粥样硬化性心脏病；
陈旧性下壁心肌梗死；
心功能Ⅳ级。
诊疗经过：入院后给予抗感染、化痰、止咳等治疗后，病情有所好转。17∶05患者去厕所排便后，突发喘憋并进行性加重，咳嗽频繁并咯出大量粉红色泡沫状痰，其子扶回病床后不能平卧。值班护士、医师接到呼救后，立即到达病房。患者端坐呼吸，呼吸急促36次/分，血压185/120mmHg。神志尚清，烦躁不安、言语断续，大汗淋漓，面色灰色，唇舌发绀。双肺布满湿啰音并有稀疏的哮鸣音。心率135次/分，心律不齐，偶闻期前收缩，心尖部及其内侧可闻及舒张早期奔马律。腹软，无压痛，肝脾未触及。初步诊断：急性左心衰竭、急性肺水肿。迅速处置：取半卧位；高流量鼻导管给氧；心电、血压、脉搏血氧饱和度监测；立即建立静脉通路，给予硝普钠泵入（30μg/分起始），呋塞米20mg静注，去乙酰毛花苷0.4mg静注。5分钟后，血压降至136/72mmHg，但患者病情无好转，于17∶10突然出现室颤，随即出现意识丧失、抽泣样呼吸继而停止。立即心肺复苏：背部垫板、仰卧位；胸外按压，仰头抬颏开放气道、简易呼吸器支持呼吸，电除颤（单相波360J），肾上腺素1mg快速静脉注射。急请麻醉科会诊拟行气管插管，插管成功后连接呼吸机行机械通气，对A/C模式，f 12次/分，Vt 500ml，PEEP 5cmH2O，FiO2100%，监测显示患者SpO2为100%。除颤放电后立即并不间断地行胸外按压与机械通气，约10秒后监测显示仍为室颤，速予胺碘酮300mg快速静脉注射、肾上腺素1mg快速静注，注射完毕后经约30秒的胸外按压与机械通气，监护仪仍示室颤，迅速给予第二次电除颤，能量同前，患者心电图为直线。此后，胸外按压与机械通气持续进行。每3分钟给予肾上腺素1mg快速静注1次。急行动脉血气分析，提示代谢性酸中毒，迅速给予5%NaHCO3100ml快速静脉滴注，心电图一直呈直线。经过35分钟的抢救，患者仍无意识、无呼吸、无运动反应、双侧瞳孔散大固定、心电图6个导联均呈直线，于17∶40宣布死亡。×××主任医师、×××主治医师、×××住院医师、麻醉科×××医师、×××主管护师、×××护士参加抢救。患者儿子抢救时在场，对死因及抢救治疗措施无异议，拒绝做尸体解剖并签字。
死亡原因：急性左心衰竭。
死亡诊断：1.支气管肺炎。
2.冠状动脉粥样硬化性心脏病；
陈旧性下壁心肌梗死；
心功能Ⅳ级。
3.急性左心衰竭。
医师：×××