首次病程记录书写要求
首次病程记录是指患者入院后书写的第一次病程记录。由经治医师或值班医师（本医疗机构注册的医师）在患者入院8小时内完成。
首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）、诊疗计划等。
病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征，包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。
拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）：根据病例特点，提出初步诊断，写出对诊断的分析思考过程，阐述诊断依据：对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。
诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排，提出针对疾病的健康宣教内容。
首次病程记录应高度概括，突出重点，不能简单重复入院记录的内容。抓住要点，有分析、有见解。
·首次病程记录范例
×年×月×日×时×分 首次病程记录
患者×××，女性，××岁，因劳累胸痛2个月，于×年×月×日×时×分由门诊收入院。
1.病历特点。
（1）老年女性，病程短。
（2）患者2个月前开始出现劳累及情绪激动时胸骨中下段压迫性疼痛，范围手掌大小，向左肩放射，无胸闷、心悸及大汗，休息5分钟可缓解，每日发作1～2次。
（3）既往史：发现高血压病史8年，未规律服药，平时血压波动在（180～140）/（100～80）mmHg。否认糖尿病史。否认药物过敏史。
（4）入院查体：BP 170/85mmHg，神清，精神可。口唇不绀，颈静脉未见怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心界不大，心率90次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平坦、柔软，肝脾未触及，双下肢不肿。
（5）辅助检查：心电图示窦性心律，Ⅱ、Ⅲ、AVF、V5、V6 ST段水平下移0.05～0.1mV。
2.拟诊讨论。
（1）根据患者症状、体征以及目前辅助检查结果，结合患者既往疾病史，初步诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病，劳力型心绞痛。诊断依据：患者2个月来反复出现劳累及情绪激动时胸骨中下段压迫性疼痛，范围手掌大小，向左肩放射，休息5分钟可缓解。疼痛的部位、性质、诱因持续时间及缓解方式均符合典型劳力型心绞痛。发作时心电图见心肌缺血引起的ST段下移，同时有高龄、高血压病等冠心病危险因素，故心绞痛诊断明确。但仍需与以下疾病鉴别：
①急性心肌梗死：多为无诱因出现剧烈胸痛，持续时间长，含服硝酸甘油不缓解。常伴有休克、心律失常及心力衰竭。心电图中面向梗死部位的导联ST段抬高，并有异常Q波，心肌酶升高，肌钙蛋白阳性。本患者为劳累性胸痛，持续时间短，休息后缓解。心电图未见ST段抬高及异常Q波，心肌酶正常，故目前不支持急性心肌梗死诊断。
②急性肺动脉栓塞：肺动脉大块栓塞常引起胸痛、气急和休克，但有右心负荷急剧增加的表现。如右心室急剧增大、肺动脉瓣区搏动增强和该处第二心音亢进、三尖瓣区出现收缩期杂音等。发热和白细胞增多出现也较早。心电图示电轴右偏，Ⅰ导联出现S波或原有的S波加深，Ⅲ导联出现Q波和T波倒置，aVR导联出现高R波，胸导联过渡区向左移，右胸导联T波倒置等，本患者临床表现及心电图所示不支持此诊断。
③心脏神经官能症：多于疲劳后出现胸痛，为短暂刺痛或持久隐痛，喜叹气样呼吸。含硝酸甘油无效，常伴有神经衰弱症状，心电图无异常。本患者为典型劳力型心绞痛，且心电图见ST段下移，故不支持。
（2）高血压病3级（极高危）：发现高血压病史8年，未规律服药，平时血压波动在（180～140）/（100～80）mmHg。入院血压170/85mmHg，诊断明确。
3.诊疗计划。
（1）低盐、低脂流质饮食。
（2）卧床休息，吸氧。
（3）监测心电图、心肌酶变化，观察有无急性心肌梗死。
（4）静点硝酸甘油，口服阿司匹林、倍他乐克、辛伐他汀等药物抗血小板凝集、抗凝、调脂、扩冠、改善心肌代谢等治疗。
（5）指导患者戒烟、限酒，合理膳食，控制体重，注意休息，保持心情舒畅。
（6）向患者及家属交代病情，患者及家属表示理解。
医师：×××