交（接）班记录书写要求
1.交（接）班记录是指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。
2.交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。交（接）班记录的内容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等。
3.交班记录应简明扼要地记录患者的主要病情及诊治经过，以供接班医师了解情况，便于诊疗工作的连续进行。计划进行而尚未实施的诊疗方案，患者目前的病情和存在的问题，今后的诊疗意见，解决方法和其他注意事项等，也应详细记录。接班记录在复习病史和有关资料的基础上，重点询问相关病史和体格检查，力求简明扼要，避免过多重复，着重书写今后的诊断、治疗的具体计划和注意事项。
4.交班与接班记录内容不能雷同。
·交班记录范例
×年×月×日×时×分 交班记录
患者×××，男，××岁，因持续胸痛6小时于×年×月×日×时×分由急诊入院。
入院情况：患者6小时前无明显诱因睡眠中突发胸骨中下段闷痛，手掌大小，无放散，伴心悸，出汗，自服硝酸甘油2片，症状持续未缓解。至我院急诊，心电图V1～V4 rS波，ST段Ⅰ、Ⅱ、aVF、V5、V6压低0.05～0.1mV，T波倒置，以急性冠脉综合征收入院。查体：体温36.5℃，呼吸18次/分，脉搏70次/分，血压110/70mmHg，神清，平卧位，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心界叩诊左下扩大，心率70次/分，律齐，心音稍低钝，未闻及杂音及附加音，腹平坦、柔软，无压痛，双下肢无水肿。心电图：窦律，V1～V4呈rS波，ST段Ⅰ、Ⅱ、aVF、V5、V6压低0.05～0.1mV，T波倒置。
入院诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病；
急性冠脉综合征；
陈旧前壁心肌梗死？
诊疗经过：入院后给予患者抗凝、抗血小板凝聚及扩冠治疗，冠心病2级预防用药。监测心肌酶轻度升高，TNI弱阳性，明确急性非ST段抬高心梗诊断。患者有间断憋气不能平卧病史6年，胸片心脏大，结合心电图V1～V4呈rS波，考虑陈旧性前壁心梗，缺血性心肌病可能性大。于×年×月×日行冠脉造影示3支病变，LAD为慢性闭塞，于LCX、OM及RCA各植入一枚支架，术后抗凝抗血小板治疗预防血栓事件，结合造影结果，明确诊断陈旧前壁心梗，缺血性心肌病，心功能Ⅱ级。
目前情况：患者无胸闷胸痛憋气等不适。查体：体温36.5℃，呼吸16次/分，脉搏65次/分，血压110/70mmHg，神清，平卧位，双肺呼吸音清，心界叩诊左下扩大，心率65次/分，律齐，心音稍低钝，未闻及杂音及附加音，腹平坦、软柔，无压痛，双下肢无水肿，左桡动脉穿刺部位无渗血及血肿。心电图：窦律，V1～V4呈rS波，ST段Ⅰ、Ⅱ、aVF、V5、V6压低0.05～0.1mV，T波倒置。术后心肌酶监测正常。
目前诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病；
急性非ST段抬高心肌梗死；
泵功能Ⅰ级（killip分级）；
PTCA+支架术后；
陈旧前壁心肌梗死；
缺血性心肌病；
心脏扩大；
心功能Ⅱ级。
交接班注意事项：
1.患者PCI术后，继续抗血小板凝聚，预防血栓事件，冠心病2级预防用药。
2.患者缺血性心肌病，心脏扩大，应用β阻滞剂及ACEI药物逆转心室重构。
3.患者目前无明显憋气症状及水钠潴留，心功能Ⅱ级，继续口服地高辛，维护心脏功能，不予应用利尿剂，以免增加术后血栓风险。
4.监测出入量，维护电解质平衡内环境稳定。
医师：×××
·接班记录范例
×年×月×日×时×分 接班记录
患者×××，男，××岁，因持续胸痛6小时，于×年×月×日×时×分：××由急诊入院。
入院情况：患者6小时前无明显诱因睡眠中突发胸骨中下段闷痛，手掌大小，无放散，伴心悸，出汗，自服硝酸甘油2片，症状持续未缓解。至我院急诊，心电图V1～V4rS波，ST段Ⅰ、Ⅱ、aVF、V5、V6压低0.05～0.1mV，T波倒置，以急性冠脉综合征收入院。查体：体温36.5℃，呼吸18次/分，脉搏70次/分，血压110/70mmHg，神清，平卧位，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心界叩诊左下扩大，心率70次/分，律齐，心音稍低钝，未闻及杂音及附加音，腹部平坦、柔软，无压痛，双下肢无水肿。心电图：窦律，V1～V4呈rS波，ST段Ⅰ、Ⅱ、aVF、V5、V6压低0.05～0.1mV，T波倒置。
入院诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病；
急性冠脉综合征；
陈旧前壁心肌梗死？
诊疗经过：入院后给予患者抗凝、抗血小板凝聚及扩冠治疗，冠心病2级预防用药。监测心肌酶轻度升高，TNI弱阳性，明确急性非ST段抬高心梗诊断。患者有间断憋气不能平卧病史6年，胸片心脏大，结合心电图V1～V4呈rS波，考虑陈旧性前壁心梗，缺血性心肌病可能性大。于×年×月×日行冠脉造影示3支病变，LAD为慢性闭塞，于LCX、OM及RCA各植入一枚支架，术后继续抗凝、抗血小板凝聚治疗，预防血栓的发生，结合造影结果，陈旧前壁心梗，缺血性心肌病诊断明确，目前心功能Ⅱ级。
目前情况：患者无胸闷胸痛憋气等不适。查体：体温36.5℃，呼吸16次/分，脉搏65次/分，血压110/70mmHg，神清，平卧位，双肺呼吸音清，心界叩诊左下扩大，心率65次/分，律齐，心音稍低钝，未闻及杂音及附加音，腹平坦、柔软，无压痛，肝脾未触及，肠鸣音3次/分，双下肢无水肿，左桡动脉穿刺部位皮无充血、无触痛，穿刺点无渗血及血肿。心电图：窦律，V1～V4呈rS波，ST段Ⅰ、Ⅱ、aVF、V5、V6压低0.05～0.1mV，T波倒置。术后心肌酶监测正常。
目前诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病；
急性非ST段抬高心肌梗死；
泵功能Ⅰ级（killip分级）；
PTCA+支架术后；
陈旧前壁心肌梗死；
缺血性心肌病；
心脏扩大；
心功能Ⅱ级。
接班后诊疗计划：
1.继续抗凝抗血小板，预防血栓的发生，冠心病2级预防用药，应用β阻滞剂及ACEI药物逆转心室重构，改善预后。
2.患者目前心功能Ⅱ级，继续口服地高辛，维护心功能，注意出入量平衡维护，避免应用利尿剂增加术后血栓风险。
3.鼓励患者适当活动，避免长时间卧床增加血栓风险。
4.预约心脏超声检查评价心脏结构功能情况。
医师：×××