术后首次病程记录书写要求

1.术后首次病程记录是指参加手术医师在患者手术后即时完成的病程记录。

2.内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别观察的事项及向患方告知手术情况等。

·术后首次病程记录范例

×年×月×日×时×分　术后首次病程记录

患者×××因直肠癌，于×年×月×日×时×分在全麻下行直肠癌根治术。术中探查腹腔内无腹水，腹腔及盆腔内无明显转移结节，直肠肿瘤位于腹膜反折水平，约4cm×3cm×3cm大小，术中诊断直肠癌。保留盆腔自主神经行低位直肠癌前切除术，直径33mm吻合器吻合肠管，骶前放置引流管一根，自左下腹壁戳窗引出。术中出血约100ml，未输血，输液1500ml。手术经过顺利，术后安返病房。回病房时血压125/89mmHg。术后继续补液2000ml，继续胃肠减压，注意引流物的性状和量，注意血压、脉搏及切口出血渗血等。已将手术情况告知患者及亲属。明晨抽血查有关生化指标。

医师：×××