出院记录书写要求

（二十三）出院记录书写要求

1.出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后24小时内完成。

2.内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。

3.入院情况：包括主诉、简要病史、主要的体征及有意义的辅助检查结果等。

4.诊疗经过：为此次住院期间诊疗情况的总结，包括住院期间的病情变化；检查治疗经过；主要用药的名称、疗程、用量；实施手术操作的日期、手术名称、病理检查结果；有意义的辅助检查结果；治疗过程中出现的并发症或不良反应；诊治中存在的问题等。

5.出院诊断：诊断全面，书写规范。

6.出院情况：出院时患者存在的症状、体征及辅助检查的阳性结果；手术切口愈合情况，是否留置引流管、石膏及拆线情况。各诊断的治疗结果（治愈、好转、未愈、转院、自动出院等），转院要注明原因。

7.出院医嘱：包括继续治疗（药物药名、剂量、用法、疗程及期限）；休息期限；复诊时限，随诊要求；注意事项（如出院后需定期复查的检查项目、伤口换药、康复指导及生活、工作中注意的事项等）。

8.书写要认真、具体，以供患者复诊或随访时使用。出院记录一式两份，原始页归入病历，复写页交患者或近亲属。

·出院记录范例

出院记录

续表