门（急）诊病历记录范例
·门诊病历初诊记录
就诊时间：×年×月×日×时×分
科别：内分泌科
姓名：××× 性别：×
年龄：×× 职业：××
主诉：间断口干、乏力2年，加重伴双下肢疼痛1周。
现病史：患者2年前无明显诱因出现口干、乏力，在社区门诊部测空腹血糖7.5mmol/L，经控制饮食、餐后运动症状缓解，未服用降糖药物。1周前患者口干、乏力明显，并出现双下肢疼痛，活动时加重。自测空腹血糖8.6mmol/L，故来我院就诊。刻下症：乏力，口干，多饮（每日3000ml），视物模糊，无胸闷憋气，无咳嗽、咳痰，无发热，睡寝安稳，饮食控制，大便调，1次/日，小便量多，6～8次/日。
既往史：否认高血压、冠心病等其他慢性病史，否认家族性遗传病史，肝炎、结核等传染史及药物过敏史。
中医四诊：神清，面色黄白，乏力倦怠，口干多饮，视物模糊，双下肢疼痛，活动时加重，睡眠安稳，饮食控制，大便调，1次/日，小便量多，6～8次/日。舌淡黯，苔白腻，脉濡滑。
体格检查：BP 128/96mmHg，P 76次/分，心肺未见阳性体征，腹部平坦，无压痛肝脾未触及，未触及肿块，肠鸣音3次/分。双下肢活动自如，无充血、水肿，无腓肠肌挤压痛，双足背动脉波动减弱。
辅助检查：随机血糖8.9mmol/L，尿糖（++）。
初步诊断：
中医诊断：消渴病；
气阴两虚，夹湿夹瘀。
西医诊断：2型糖尿病；
合并周围血管病变？
治疗意见：
1.瑞格列奈片，一次1mg，3次/日，口服，控制血糖。
2.糖微康胶囊，一次2.0g，3次/日，口服，益气养阴。
3.汤药以补齐养阴、化瘀利湿为主，方用补阳还五汤、四妙丸加减。药物如下：
生黄芪30g 红花10g 当归10g
川芎10g 生地12g 熟地12g
地龙10g 桃仁10g 丹皮10g
赤芍12g 元胡30g 伸筋草30g
木瓜10g 鸡血藤30g 砂仁6g
枳实10g 川牛膝10g
7剂，水煎服，1剂/日。
4.控制饮食，适量运动，下肢血管超声检查。
医师签名：×××
·门诊病历复诊记录
就诊时间：×年×月×日×时×分
科别：肾病科
患者经服用初诊药物3天，恶寒发热及头痛身楚已除，腰痛减轻，口干，小便频数、滴沥刺痛明显好转，夜寝安，纳食尚可，小便黄赤，大便秘结。
体格检查：体温36.8℃，舌质红，苔黄腻，脉滑。右上输尿管点无压痛，右肾区轻度叩击痛，双下肢无水肿。
辅助检查：
全血细胞分析：WBC 9.6×109/L，N 82%，L 18%。
尿常规：白细胞5个/HP，红细胞0～1/HP。
诊断：(https://www.daowen.com)
中医诊断：淋证；
热淋。
西医诊断：急性肾盂肾炎。
治疗处理意见：
1.诺氟沙星胶囊（0.2g×20粒），每次0.2g，3次/日，口服。
2.进一步检查β-尿微球蛋白，尿C反应蛋白，尿细菌培养+药敏。
3.中药以清热利湿通淋为法。药物如下：
通草10g 车前子30g 瞿麦10g
滑石20 g 大黄10g 枳实10g
栀子10g 白茅根20g 黄柏10g
凤尾蕨30g 甘草10g
3剂，水煎服，1剂/日。
4.多饮水，勤排尿，3天后复诊。
医师签名：×××
·急诊记录范例
就诊时间：×年×月×日×时×分
科别：急诊科
姓名：××× 性别：×
年龄：×× 职业：××
婚况：×× 地址：××
联系人：×××电话：××
主诉：右下腹持续性疼痛4小时。
现病史：患者4小时前无明显诱因出现右下腹部疼痛，呈持续性钝痛，逐渐加重，无放散。伴恶心、未吐。无畏寒、发热，无尿频、尿急、尿痛及肉眼血尿，无腹泻。
既往史：否认高血压、糖尿病及其他慢性病史。否认肝炎、结核等传染病史，否认药物过敏史。
体格检查：T37.4℃，P82次/分，R 18次/分，BP 120/80mmHg。
神志清楚，巩膜、皮肤无黄染，颈部对称，无抵抗，甲状腺无肿大。双肺呼吸音清晰，未闻干湿性啰音，心率82次/分，节律整齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，全腹柔软，右下腹麦氏点压痛，无反跳痛及肌紧张，肝、脾未触及，墨菲征（-），未触及肿块，无移动性浊音，肠鸣音2次/分，无气过水音。双下肢无水肿，活动自如。舌象：舌红、苔黄腻。脉象：脉弦滑。
辅助检查：WBC 11.8×109/L，N82%，L 11%。
初步诊断：
中医诊断：肠痈；
湿热内阻。
西医诊断：急性阑胃炎。
治疗意见：
1.患者拒绝手术治疗，暂内科保守治疗。
2.急则治标，清热利湿、通腑止痛。
药物如下：
生大黄后下6g 丹皮12g 桃仁9g
冬瓜仁6g 芒硝3g 薏米15g
黄芩12g 生地12g
2剂，水煎服，1剂/日。
3.甲磺酸左氧氟沙星注射液400ml，静点，1次/日。
4.留观，密切观察生命体征、腹部症状及体征变化，避风寒，清淡流质饮食。
医师：×××