入院记录范例
·入院记录范例1
入院记录
姓名：××× 职业：××
性别：× 出生地：××
年龄：×× 入院时间：×年×月×日×时×分
民族：×× 记录时间：×年×月×日×时×分
婚姻状况：已婚 病史陈述者：患者本人
发病节气：大暑
主诉：反复腰部疼痛1年，加重伴右下放射疼痛3天。
现病史：患者1年前因不慎扭伤腰部即感右腰部刺痛，无放射痛，拒按，活动受限，就诊于我院并以“急性腰扭伤”收我科，予针灸、拔罐、中频、灸法等治疗，15天后腰痛好转出院。此后上症常因劳累或久站后发作，时轻时重，休息后减轻，未系统治疗。3天前患者因搬运重物后，上症再次复发并加重，腰部持续性钝痛向右下肢后外侧放射至外踝部，伴麻木感，卧床休息仍无缓解。故来我院就诊，门诊以“腰椎间盘脱出”收入我科。发病来无潮热、盗汗、乏力等症，无尿频、尿痛等症。入院症见：腰部刺痛，痛有定处，转侧不利，按之痛甚，活动受限，双下肢麻木疼痛，腹胀、纳呆，精神、睡眠欠佳，二便调。
既往史：否认糖尿病、高血压、冠心病等慢性病病史。否认伤寒、结核、肝炎等传染病病史。否认外伤、手术、输血、中毒史。
过敏史：患者5年前服用阿莫西林胶囊后，出现全身瘙痒，无皮疹，未予其他药物治疗，停用阿莫西林胶囊，约1小时后瘙痒症状减轻。否认食物过敏史。
个人史：出生于××地，未曾到过疫区，生活环境尚可。吸烟25年，12～15支/日。否认饮酒史。
婚育史：21岁结婚，育有1子1女，配偶及子女体健。
家族史：否认家族性遗传疾病史。
望闻切诊：神清，双目有神，表情痛苦，形体适中。步态跛行，无咳嗽、呕恶，未闻及异常气味。舌象：舌质暗、苔薄黄。脉象：脉涩。
体格检查
T 36.8℃，P 76次/分，R 20次/分，BP 124/68mmHg。
发育正常，营养中等，自动体位，神志清楚，查体合作。全身皮肤无黄染及出血点，浅表淋巴结未扪及。头颅对称无畸形，五官端正，巩膜无黄染，瞳孔等圆等大，对光反射存在。外耳道无脓性分泌物，听力正常。鼻唇沟对称，无鼻翼翕动，鼻通气好，鼻旁窦区无压痛。口唇无发绀，口腔黏膜、牙、舌正常，咽部无充血，扁桃体无肿大，无脓性分泌物。颈软，气管居中，双侧颈静脉未见怒张，甲状腺未触及，颈部未闻及血管杂音。胸廓对称无畸形，双侧呼吸运动及语颤对称，双肺叩诊呈清音，呼吸音稍粗，未闻及干湿性啰音。心尖搏动在左侧第五肋锁骨中线内侧0.5cm处明显，心前区无隆起，未触及震颤，心界无扩大，心率76次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平坦，腹壁左右对称，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未扪及。肾区无叩击痛，肠鸣音3次/分。肛门外生殖器未查。神经系统检查，生理反射存在。病理反射未引出。
专科情况
腰椎生理曲度变直，腰椎4～5间隙及腰5骶1间隙压痛，右小腿外侧、外踝部皮肤感觉迟钝，右拇趾背屈力减弱。右下肢直腿抬高试验（+），直腿抬高加强试验（+），双膝腱反射、跟腱反射无增强及减弱，巴宾斯基征阴性。
辅助检查：
腰部CT示：L3～4、L4～5、L5至S1椎间盘膨出；L4～5、L5至S1椎间盘突出。腰椎退行性骨关节病。
初步诊断：
中医诊断：腰痛；
血瘀气滞。
西医诊断：腰L3～4、L4～5、L5至S1椎间盘突出；腰椎骨性关节炎。
医师签名：×××
·入院记录范例2
入院记录(https://www.daowen.com)
姓名：××× 职业：××
性别：男 出生地：××
年龄：×× 入院时间：×年×月×日×时×分
民族：×× 记录时间：×年×月×日×时×分
婚姻：已婚 病史陈述者：患者本人
发病节气：处暑
主诉：胃脘痛1年，加重1周。
现病史：患者1年前饮凉啤酒后感胃脘部隐痛，无恶心、呕吐，自服“气滞胃痛冲剂”2包疼痛缓解，当时未诊治。此后间断出现胃脘隐痛，常因食入生冷、酸辣食物而诱发，伴餐后腹部胀满。曾在附近社区卫生服务站就诊，服用“香砂养胃丸”“雷尼替丁”（剂量不清）治疗，症状可缓解。1周前无明显诱因胃脘痛复发，呈持续性钝痛，无放散。恶心、未吐，无腹泻、黑便。服用“香砂养胃丸”“雷尼替丁”后不缓解。在××医院胃镜检查：胃窦黏膜充血，小弯侧近幽门口片状糜烂；病理报告：胃窦黏膜中度萎缩伴轻度肠上皮化生及活动期改变。诊断“慢性萎缩性胃炎”，服用“温胃舒胶囊”及中药汤剂治疗效果不佳，故来我院就诊并收住院。刻下症：胃脘隐痛，喜按，畏冷恶风，畏生冷、酸辣饮食，食后胀满。无反酸、嗳气，时有恶心，未吐，纳可，夜眠安，二便调。
既往史：否认高血压病、糖尿病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认药物及食物过敏史。
个人史：出生于××地，未到过流行病及传染病区，吸烟30余年，每日20支，饮白酒20余年，3～4两/日。
婚育史：25岁结婚，爱人体健，育有1子，身体健康。
家族史：父母健在，1兄1妹均体健，否认家族遗传性疾病史。
体格检查
T 36.8℃，P 76次/分，R 20次/分，BP 120/72mmHg。
发育正常，营养中等，自动体位，神志清楚，查体合作。皮肤、黏膜无充血、出血点、瘀斑及黄染，浅表淋巴结无肿大。头颅对称无畸形，结膜无苍白及充血，巩膜无黄染，瞳孔等圆等大直径3mm，对光反射灵敏。外耳道无脓性分泌物，乳突无压痛，听力粗测正常。鼻唇沟对称，无鼻翼翕动，鼻旁窦区无压痛。口唇无发绀，悬雍垂居中，咽部无充血，扁桃体无肿大，无脓性分泌物。颈部对称，气管居中，双侧颈静脉未见怒张，颈软，无抵抗，甲状腺未触及，颈部未闻及血管杂音。胸廓对称无畸形，双侧呼吸运动及语颤对称，双肺叩诊呈清音，呼吸音稍粗，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动在左侧第五肋锁骨中线内侧0.5cm处，未触及震颤，心界叩诊无扩大，心率76次/分，节律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平坦，腹壁左右对称，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，肝区无叩击痛，未触及肿块，无移动性浊音，肠鸣音3次/分。脊柱、四肢无畸形，无压痛，活动自如，双膝腱反射、跟腱反射无增强及减弱，巴宾斯基氏征阴性。肛门外生殖器未查。舌尖红，苔黄腻，脉弦。
辅助检查：
胃镜示：胃窦黏膜充血，小弯侧近幽门口片状糜烂；病理示：胃窦黏膜中度萎缩伴轻度肠上皮化生及活动期改变（×年×月×日××医院）。
初步诊断：
中医诊断：胃痛；
寒热错杂，肝胃失和。
西医诊断：慢性萎缩性胃炎。
医师签名：×××
·入院记录范例3（现病史）
入院记录
姓名：×× 职业：××
性别：男 出生地：××
年龄：×× 入院时间：×年×月×日×时×分
民族：×× 记录时间：×年×月×日×时×分
婚姻：已婚 病史陈述者：患者本人
发病节气：大暑
主诉：阵发性头晕伴右侧肢体活动障碍8月余，加重1周。
现病史：患者于8个月前无明显诱因出现头晕、构音不良，伴右侧肢体活动不利，站立不稳，行走右偏。无头痛、黑蒙、视物模糊及耳鸣，无恶心、呕吐。速到××医院急诊，头颅CT检查“脑梗死”，并收住院给予抗血板集聚、降脂稳定斑块、活血化瘀改善微循环等药物治疗（具体药名、剂量不详），20天后头晕症状消失出院，但遗留右侧肢体活动障碍，右手持物困难、不能独立行走。出院后口服“硫酸氢氯吡格雷片”每次75mg，每日1次，“胞磷胆碱钠片”每次0.2g，每日3次。曾到××康复医院进行肢体康复训练治疗3个月，右下肢功能有所改善，可缓慢行走30～50米。一周前患者头晕再次发作，伴头痛、失语、恶心、未吐，右侧肢体不能活动，故来我院就诊，门诊以“脑梗死”收住院。发病来记忆力逐渐减退、反应迟钝，无发热、无意识障碍、头晕与体位变化无关，无饮水呛咳及误咽，无四肢抽搐，睡眠较安稳，体重无明显变化，喜油腻饮食。无尿急、尿频、尿痛及肉眼血尿，无排尿困难、腹泻及便血。刻下症：右侧上肢及下肢活动不利，言语欠流利，口干，阵发头晕，饮食水无呛咳，右上、下肢皮肤感觉减弱、发凉，夜寐可，纳少，二便调。
既往史：高血压病史5年，血压最高达180/100mmHg，规律口服左旋氨氯地平5mg，每日1次。冠心病病史2年，高脂血症1年，口服阿托伐他汀钙片20mg，每日1次。否认肝炎、结核等传染病史。否认药物及食物过敏史。
个人史：患者出生于××地，未到过流行病及传染病区，吸烟40余年，每日20～30支，饮白酒20余年，4～5两/日。
婚育史：25岁结婚，爱人体健，育有1子，身体健康。
家族史：否认糖尿病、高血压及家族性遗传病史，母亲冠心病史40余年。
中医四诊：患者语言不利，舌强语塞，右侧肢体活动不利，口舌略歪斜，偶有眩晕，口干苦，偶有心烦急躁，心情郁闷，纳可，脘胀，便干，夜寐尚可，舌质暗红，苔黄腻，脉弦滑。