首次病程记录范例
·首次病程记录范例1
×年×月×日×时×分 首次病程记录
患者×××，女，××岁，农民，因间断性昏仆发作伴双目呆滞4年，加重2个月，于×年×月×日由门诊收住院。
1.病例特点。
（1）青年女性，慢性病程，间断性昏仆发作4年，发作时伴意识丧失，平均每年发作2～3次。
（2）近2月来发作后出现双目呆滞、兴趣低落，心情郁闷，夜寐多梦，胸闷，气短。舌质红，苔薄白腻，脉沉弦。
（3）体格检查未见阳性体征。
（4）脑电图：清醒期背景节律穿插稍多量低中幅θ慢波、慢波活动发放，左右大致对称；睡眠期可见额极、额、中央区中高幅尖慢波和尖样慢波偶发，额区优势，左右大致对称（×年×月×日××医院）。
（5）头颅CT：未见明显器质性病灶。
2.拟诊讨论。
（1）中医诊断：痫证（肝郁脾虚）。
（2）辨证分析：患者痫证间歇发作，乃因肝郁日久，肝风内扰而导致。肝开窍于目，肝风内动，诱发痫证，故出现双目呆滞。肝郁日久，气机不畅，故胸闷气短。舌红苔薄白腻、脉弦滑，为肝郁日久，木克脾土，酿生痰湿的表现。故为肝郁脾虚之证，治疗应疏肝理气、化痰息风。
（3）鉴别诊断：
①中风：多见年老体衰，劳倦内伤，嗜好烟酒、肥膏厚味，常伴有高血压、冠心病史，气血逆乱，产生风、痰、火、瘀、导致脑脉闭阻或溢出于脑脉之外，而表现为突然昏仆，半身不遂，口舌歪斜，语言謇涩或不语，偏身麻木为主要特征。患者青年女性，平素体健，头颅CT未见梗死及出血病灶，可除外该诊断。
②痉病：经脉失养所引起的以项背强急，二肢抽搐，甚至角弓反张为主要特征。突然起病，外感或内伤病史。患者无上述表现，检查结果不支持，可除外该诊断。
③厥证：由于气机逆乱，气血运行失常所致，突然发生一时性昏倒，不知人事，伴有二肢逆冷。醒后无失语、肢体障碍，缓解后如常人。患者发病前无明显诱因，无高血压、糖尿病史，脑电图及头颅CT检查不支持该证，可除外此诊断。
（4）西医诊断：症状性癫痫。
（5）西医诊断依据及鉴别诊断：
①青年女性，慢性病程，间断性昏仆发作4年，发作时伴意识丧失，平均一年发作2～3次，每次持续3～5分钟。
②近2月来发作后出现双目呆滞、兴趣低落、心情郁闷，夜寐多梦，胸闷、气短。舌质红，苔薄白腻，脉沉弦。
③体格检查未见阳性体征。
④脑电图：清醒期背景节律穿插稍多量低中幅θ慢波、慢波活动发放，左右大致对称；睡眠期可见额极、额、中央区中高幅尖慢波和尖样慢波偶发，额区优势，左右大致对称（×年×月×日××医院）。
（6）鉴别诊断：
①晕厥：突然短暂的可逆性意识丧失伴姿势性肌张力减低或消失，多因精神紧张、疼痛刺激等情况下发病，发作与体位相关，发作前头晕、心慌、黑蒙。患者除意识丧失外，无上述症状，可除外此诊断。
②短暂性脑缺血发作：多表现为神经功能缺失性症状，如偏瘫、偏盲、偏身感觉减退等。患者无上述症状，可除外此诊断。
③发作性运动障碍：多于青少年期发病，突然惊吓或过度运动诱发，表现为姿势性肌张力不全或舞蹈手足徐动症，发作时意识清楚，发作间期及发作期脑电图正常。患者无上述症状，脑电图检查示典型癫痫波，可除外此诊断。
④癔症，青年女性多见，多在情绪波动后发病，无意识丧失，无二便失禁，无外伤。该患者脑电图检查不支持癔症。
⑤多发性抽动症：多见于儿童和青少年，主要表现为不自主的反复快速的一个或多个部位肌肉的抽动，多伴有发声（喉部肌肉抽动）。肌阵挛发作为双侧全面性，多发生于睡眠后，该病与患者发作症状不符可除外。
3.诊疗计划。
（1）血生化、凝血四项检查患者肝肾功能；血药浓度检测以指导规范用药剂量，避免药物不良反应发生。
（2）向患者及家属告知检查、治疗痫证疾病的注意事项，签署知情同意书。
（3）给予地西泮静脉点滴控制癫痫发作，待血药浓度检测结果，根据检测报告调整抗癫痫药物。
（4）中医治法：疏肝理气，化痰息风。
（5）中药方剂：逍遥散加减，药物组成：
当归10g 白芍10g 柴胡6g
茯苓15g 白术10g 炙甘草6g
薄荷3g 枸杞15g 菟丝子15g
石菖蒲10g 炙龟板先煎10g 远志10g
茯神30g 丹参30g 郁金10g
合欢皮30g 天麻15g 钩藤18g
僵蚕10g 蝉蜕10g 龙齿20g
7剂，水煎服，1剂/日。
（6）调情志，避风寒，慎起居，避免意外伤害。
医师：×××
·首次病程记录范例2
×年×月×日×时×分 首次病程记录
患者×××，女，××岁，退休教师，因间断乏力、口干4年，加重伴双下肢疼痛2周，于×年×月×日×时×分由门诊收住院。
1.病例特点：
（1）老年女性，慢性病程，4年前在××医院确诊“2型糖尿病”。
（2）神志清，面色无华，乏力，口干多饮，时有胸闷，无头晕头痛，夜寝安。小便频，夜尿2～3次，大便干，1次/日。舌黯红、苔薄白、脉沉细。口服“阿卡波糖”、注射“胰岛素”控制血糖。2周前患者乏力、口干症状明显，并出现双下肢胀痛，行走长路后加重，休息后可减轻。
（3）查体颈部对称，甲状腺无肿大。心肺未见异常，腹平坦，无压痛，肝脾未触及，肠鸣音3次/分。双下肢皮肤黯红、干燥，皮温稍低，趾端轻度发绀，双足背动脉搏动减弱。双下肢活动自如，双侧腓肠肌无挤压痛。
（4）既往高血压病史6年，现服用硝苯地平缓释片控制血压，135/85mmHg。
（5）辅助检查：空腹血糖9.5mmol/L，尿糖（++），尿酮体（-），尿蛋白（-）；下肢血管超声：双下肢动脉硬化伴斑块形成。
2.拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）：
（1）中医辨病辨证依据：患者老年女性，乏力、口干欲饮，小便频，夜尿2～3次，双下肢疼痛，时有胸闷，无头晕头痛。舌黯红、苔薄白、脉沉细。根据上诸证，本病属消渴病范畴，证为气阴两虚、瘀血阻络，病性为虚实夹杂，病位在肝、脾、胃，预后一般。本病中医当与瘿气鉴别：消渴是以多饮、多食、多尿、身体消瘦为特征，此外，尚有尿液黏腻感这一典型症状，称之为消渴病，相当于西医所指糖尿病；瘿气亦可表现为消瘦、多饮、多食，但常伴有心悸、手抖、汗出，大便次数多，情绪易激动等主要表现，另可伴有颈前部发生肿块，随吞咽动作上下移动。以兹鉴别。
（2）西医诊断依据：老年女性，慢性病程，4年前在××医院确诊“2型糖尿病”。口服“阿卡波糖”、注射“胰岛素”控制血糖。2周前患者乏力、口干症状明显，并出现双下肢胀痛，行走长路后加重，休息后可减轻。既往高血压病史6年，服用硝苯地平缓释片控制血压，体格检查：135/85mmHg。双下肢皮肤黯红、干燥，皮温稍低，趾端轻度发绀，双足背动脉搏动减弱。辅助检查：空腹血糖9.5mmol/L，尿糖（++）。下肢血管超声：双下肢动脉硬化伴斑块形成。
3.中医初步诊断：消渴病；
气阴两虚，瘀血阻络。
4.西医初步诊断：
（1）2型糖尿病；
糖尿病合并周围血管病变；
双下肢动脉硬化伴斑块形成。
（2）高血压病3级（极高危）。
5.诊疗计划：
（1）本患者中医辨证为气阴两虚、瘀血阻络，中药治以益气养阴、活血通络为法，具体方剂如下：
黄芪15g 太子参15g 麦冬15g
玄参15g 当归10g 生地15g
川芎10g 赤芍10 g 桂枝10g
桃仁10g 红花10g 牛膝10g
3剂，水煎服，1剂/日。
本患者足部症状明显，可予中药外洗泡足，中药以益气活络、通络止痛为法，具体方剂如下：
黄芪50g 生地40g 当归20g
川芎20g 桃仁15g 红花15g
赤芍20g 地龙15g 忍冬藤30g
青风藤30g 鸡血藤45g 威灵仙15g
3剂，水煎1000ml，泡足1剂/日。
（2）中成药：
①降糖通脉宁胶囊，每次2g，3次/日，口服，益气养阴，活血通络。
②0.9%氯化钠注射液250ml+苦碟子注射液40ml静脉点滴，1次/日。
（3）西药治疗：
①诺和灵R注射液皮下注射：早餐前30分8u，午餐前30分4u，晚餐前30分6u。控制血糖。
②硝苯地平缓释片，每次30mg，2次/日，口服，控制血压。
③0.9%氯化钠注射液1000ml+前列地尔注射液2ml小壶入，改善循环。
（4）拟行检查：患者目前血压不稳定，定期检测血压，行24小时动态血压监测。
（5）饮食处方：糖尿病低盐优质蛋白饮食，每日总热量8400J，碳水化合物300g，蛋白质100g，脂肪45g。
（6）生活调摄：避风寒，调情志，戒烟酒，注意足部保暖。
医师签名：×××