一、基本要求

一、基本要求

1.中医病历书写是指医务人员通过望、闻、问、切及查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。应规范使用医学术语，中医术语。

2.病历书写中涉及的诊断，包括中医诊断和西医诊断，其中中医诊断包括疾病诊断与证候诊断。中医治疗应当遵循辨证论治的原则。

3.门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录，病历记录必须含有中医四诊情况。

4.急诊留观患者实施中医治疗的，应记录中医四诊、辨证施治情况等。

5.入院记录是指患者入院后，由经治医师通过望、闻、问、切及查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。

（1）现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写，并结合中医问诊，记录目前情况。

（2）发病以来一般情况，结合“十问”简要记录患者发病后的寒热、饮食、睡眠、情志、二便、体重等情况。

（3）中医望、闻、切诊应当记录神色、形态、语声、气息、舌象、脉象等。

6.首次病程记录。病例特点应当记录四诊情况；拟诊讨论，诊断依据包括中医辨病辨证依据与西医诊断依据，鉴别诊断包括中医鉴别诊断与西医鉴别诊断；诊疗计划要提出具体的检查、中西医治疗措施及中医调护等。

7.日常病程记录。中医方药记录格式参照中药饮片处方相关规定执行；应反映四诊情况及治法、方药变化及其变化依据等。

8.上级医师查房记录。

（1）主治医师查房内容包括理法方药分析、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。

（2）科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录，内容包括对病情和理法方药的分析及诊疗意见等。

9.病重（病危）患者护理记录体现采取中医护理措施和辨证施护。