主任查房记录范例
·范例1
×年×月×日×时×分 ×××主任查房记录
×××主任查房追问病史：①患者平素忧虑多思，大便时干时溏。②间断胃脘部隐痛，绵绵不休1年，生冷、酸辣食物而诱发，伴餐后腹部胀满，嗳气时作，畏冷恶风，时有恶心，不吐，无腹泻及黑便。③手足不温，舌质淡，薄白苔，脉虚缓无力。④胃镜检查：胃窦黏膜充血，小弯侧近幽门口片状糜烂；病理报告：胃窦黏膜中度萎缩伴轻度肠上皮化生及活动期改变。
辨证分析：①思虑过度耗伤脾气，忧虑日久肝气不舒，脾与胃相表里，脾气亏虚，运化不利，胃阳不足，虚寒内生，不荣则痛，故胃痛隐隐，畏食生冷。②肝郁木克脾土，气机不利，胃失和降，故伴见嗳气之胃气上逆之症。③肝胃不和致大便时干时溏。④脾胃虚寒，气血生化乏源，手足失于温煦濡养。
中医诊断：胃脘痛（肝胃不和，脾胃虚寒）。
西医诊断：慢性萎缩性胃炎明确。故本病治宜疏肝理气，温胃止痛之法。
治法：疏肝理气，温胃止痛。方药四逆逍遥散加减，药物组成如下：
柴胡10g 白芍10g 枳实10g
炙甘草6g 当归10g 茯苓15g
炒白术10g 薄荷后下3g 紫苏梗10g
麦芽30g 川楝子6g 延胡索15g
木香6g 白芷10g 炮姜6g
7剂，水煎服，早、晚饭后1.5小时服用。
嘱患者调畅情志，饮食调理。
医师：×××
·范例2
×年×月×日×时×分 ×××主任查房记录
×××主任查房看过患者：①患者青年女性，慢性病程，腰骶部间断性疼痛11年，呈持续性钝痛，夜间显著，疼痛无放散。晨僵约10分钟后减轻，腰背部强直，患者转身、翻身困难，不能坐位。②无发热、乏力、厌食，纳可，夜寝安，二便调，体重无明显变化。③舌尖红，苔黄腻，脉弦滑。家族中有类似疾病史，无外伤史。④查体脊柱生理曲度稍变直，骶髂关节局部压痛，Schober试验阳性，指地距离20cm。⑤骶髂关节CT提示关节面破坏，HLA-B27阳性。结合四诊及辅助检查结果，中医痹症诊断成立，证属湿热痹阻、肝肾亏虚。西医诊断：强直性脊柱炎。
目前治疗：
（1）柳氮磺吡啶肠溶片，每次0.5g，3次/日，口服，调节身体免疫功能。
（2）白芍总苷胶囊，每次0.9g，3次/日，口服，抗炎镇痛。
（3）中药全身浸浴1次/日，以利清热利湿、活血通络止痛。
（4）半导体激光照射以通络止痛。
（5）中药汤剂以清热利湿通络、滋补肝肾为法，具体方药如下：
苦参10g 川牛膝15g 赤芍15g
黄柏10g 当归30g 忍冬藤30g
土茯苓15g 灸乳没各5g 防风10g
秦艽10g 穿山龙10g 羌独活各10g
葛根20g 续断15g 寄生15g
炒栀子15g 地骨皮12g 生熟地30g
4剂，水煎服，1剂/日。
医师签名：×××