心肺脑复苏的现代概念与观点
（一）心搏骤停的界定
Cecil内科学第十六版规定：任何心脏病患者或非心脏病患者，在未能估计到的时间内，心搏突然停止，应视为心搏骤停。
上述概念尽管至今仍未得到统一，目前多认为此种表述相对全面些。
（二）对心搏骤停诱因的新认识
心搏骤停的主要诱因是什么？怎样重点预防？美国学者对此进行了研究，结果是：女性发生心搏骤停前多有心理压力（占40%），而不是强体力活动（5%）；男性则恰恰相反，有40%的人发生心搏骤停前有强体力活动，仅16%的男性患者停搏的诱因是情绪波动。故美国学者在美国心脏学会亚太论坛上的报告中提出了新的观点：认为心理压力是诱发女性心搏骤停的一个较常见的因素，而体力负荷过重则是男性发生心搏骤停的常见原因。这项研究提示的情绪因素可能在某些情况下起很重要的作用，尤其是对妇女。这和以往只强调体力因素作用的认识相比，是很大的进步。对这种男女“有别”的心搏骤停诱发因素的新认识，有利于人们区别对待，有利于人们在日常生活中重点防范，重点预防，减少发生心脏意外的危险。
（三）争夺时间是心肺脑复苏的关键
在常温情况下，心脏停搏3 s病人就感到头晕；10 s即出现昏厥；30～40s后瞳孔散大；60 s呼吸停止、大小便失禁；4～6 min后大脑发生不可逆的损伤。心肺脑复苏成功经验表明，心脏停搏病人复苏成功的关键是时间。Stephenson对1200例心脏停搏复苏成功者进行分析，发现其中94%是在心脏停搏4 min内进行抢救的，仅6%的抢救开始时间超过4 min。开始复苏的时间越早、成活率越高。据统计，在心脏停搏4 min内进行基础生命支持，并于8 min内进行进一步生命支持，则病人的生存率达43%。故目前多数学者认为，心肺复苏开始的最佳时间是在心脏停搏后的4 min内。这一时间概念的核心是使病人的脑组织少受损或不受损，是脑复苏的基础。为达到此目标必须：普及院前急救知识与技术，使公民具备CPR现场急救能力；缩短急救反应时间，专业人员快速到达现场，尽早开始高级生命支持；延长抢救时间，不轻易放弃。传统的观念认为复苏30 min无效可终止抢救，但近年常有坚持超过30 min甚至1～2 h以上仍有复苏存活的报道。因此，复苏时间不要以30 min一概而论，应视具体情况随时调整与加强抢救措施，力争复苏成功。
（四）心肺脑复苏标准和程序化的实践与争议
现在心肺脑复苏已从零星有效措施发展到规范的、有序的系统步骤。即被普遍认定的CPCR基本程序是基础生命支持（basic life support，BLS）；进一步生命支持（advanced life support，ALS）和持续生命支持（prolonged life support，PLS）。全球有关CPCR的急救与训练均以此为基本框架，但同时也在不断完善和改进。
基础生命支持是初期复苏。重点是现场徒手复苏，其目的是使心脏有一定输出量和供应已氧合的血液，保护脑、心和肾功能。进一步生命支持为高级生命维护。它是在初级复苏基础上的继续和发展，使用各种措施尽快恢复自主心跳和呼吸，重建心肺功能。持续生命支持则是复苏后高级生命维护。通过不断分析评估，采取进一步加强性措施维持机体的内环境稳定，保护重要脏器功能，促进脑复苏。
在心肺脑复苏的步骤或程序方面，由于心肺脑复苏的实践与发展对这些程序提出不同的观点。
1.对BLS期程序的认识
目前，对BLS期程序的认识有几种观点：
第一种观点是美国推荐基础生命支持严格按ABC程序进行，即A畅通呼吸道，B人工呼吸，然后观察有无脉搏，C重建循环。坚持ABC程序者认为：心搏呼吸骤停1 min，氧合血即变成无氧和血。因此，不建立人工呼吸，单纯进行心脏按压则是无效的。
第二种观点是欧洲复苏委员会坚持的原则，认为首先观察意识、呼吸和循环，然后再采取基础急救措施，例如荷兰就采用CAB程序，即先行胸外按压以突出恢复循环的重要性。主张CAB程序的理由是：①肺在正常时含有足够的氧，呼吸停止后能防止严重缺氧，血氧饱和可维持30 s左右；②肺对缺氧的耐受性比缺血为大；③实践证明在整个复苏过程中呼吸均有可能保持满意状态，似乎无可非议。
第三种观点是有担心被日益严重的“艾滋病”者传染，故认为现场急救时进行口对口呼吸显然不现实。Engoren等报告，在动物实验中证明，通过吹气法复苏无效。这些报告中建议充分确保气道通畅，以不进行A、B程序为好。心搏骤停最初5～6 min的心脏只按压就已足够。我国学者对ABC程序和CAB程序也持两种不同的观点。应该强调的是，无论哪种观点都应以环境为基础，如果在医院有监护条件下发生心搏骤停，大多情形是在医务人员可直接目击，能及时发现，立即除颤继以胸外心脏按压常能使心脏复苏成功，而不需先作气道开放、口对口呼吸、气管插管等操作。但是，如果心搏骤停不是在医务人员目击下发生，估计心脏骤停时间超过1 min以上，则均应按ABC程序进行复苏。
2.对ABC含义的理解与认识
人们对基础生命支持阶段ABC含义的认识在不断深化，并提出不同观点，如在全美心肺会议上，有人对基础生命支持中的A（Airway）畅通气道提出质疑，认为A应用Assessment“判定”代替Airway“通畅气道”更为合适，此建议虽未获得通过，但也有一定的科学道理和实践应用价值，故有的学者认为可以将A理解为双A，即Assessment+Airway，从判定神志到气道通畅，并确定有无呼吸。再如，现在更加重视评估，尤其在进一步生命支持和持续生命支持阶段，被列为程序G的则是Gauging（评估），包括ICU监护设备指标和运用护理程序的全面评估。
3.复苏过程中三阶段ABCD四步法
1997年出版的Advanced Cardiac Life Support一书对心搏骤停病人复苏过程建议采取三阶段ABCD四步法，即在最初处置、第二阶段处置、刚复苏后病人的处置视环境与条件，分别给予不同级别及内容渐进丰富的Airway、Breathing、Circulation、Defibrillation的四步处置等。根据王一镗教授的介绍，复苏过程中三阶段ABCD四步法的具体内容为：
（1）最初处置期的第一个ABCD
Airway-开放气道；
Breathing-正压通气；
Circulation-胸外按压；
Defbrillation-除颤（对室颤和无脉搏的室速）。
（2）第二处置期的第二个ABCD
Airway-进一步气道控制，气管内插管；
Breathing-评估气管内插管通气是否充分，正压通气；
Circulation-建立静脉通道以输注液体和药物，继续CPR，给抗心律失常药；
Differential Diagnosis-识别心搏骤停的可能原因，并做鉴别诊断，以确定有特殊治疗、可逆转的病因。
（3）刚复苏后病人处置期的第三个ABCD（指恢复自主循环至送入ICU这段时间，约30 min）
Airway-保证气道通畅
证实气管内导管的位置是否正确，应用物理检查（听诊两侧胸部和上腹部）、呼气末CO2指示器、气管内导管吸引、胸部X线摄片等。
Breathing-给氧(https://www.daowen.com)
①经气囊活瓣面罩或适当的机械通气提供正压通气；
②检查脉氧仪，做动脉血气分析；
③除非病人立即恢复自主呼吸，均需作机械通气，如需高浓度氧等；
④检查因复苏引起潜在的呼吸并发症，诸如气胸、肋骨骨折、气管导管位置不当等。
Circulation-评估生命体征
Differential Diagnosis-继续识别和准备
①诊断引起心搏骤停的主要原因及并发症；
②做床边X线摄片；
③复习病史，特别是心搏骤停前的短时间内以及近期用药；
④做全身物理检查，做心导联心电图；
⑤做血清电解质检查，包括镁、钙和心肌酶及其他措施；
⑥更换未经恰当无菌技术放置的或不能有效维持的静脉通道；
⑦插鼻胃管；
⑧插Foley导尿管；
⑨尽力治疗发现的电解质失衡，尤其是钾、钠、钙、或镁；
⑩预备将病人送入ICU，加强脑复苏措施。此处特别强调应配有足够数量、训练有素的人员。
4.复苏过程中的4E原则
1992年美国心脏病学会在提倡基础生命支持阶段运用ABCD复苏步骤的基础上，又提出了4个早期（4E）的重要原则，即：
（1）early access（早期到达）：其实质是通过加强对社区居民进行急救教育，提高公众的急救意识，以便公众能现场进行正确的急救或及时正确地向急救机构或人员求救，为猝死者奠定第一线获救的可能。
（2）early CPR（早期复苏）：强调现场目击者立即对猝死者进行初级生命支持，为进一步的高级生命支持奠定基础；
（3）early defbrillation（早期除颤）：强调重建心脏节律是恢复心肌和脑组织灌注的关键。除颤在复苏早期是最有价值的技术。心室颤动占心搏停止的65%～80%，近年报道达90%。院外心搏骤停患者如1 min内电击除颤存活率可达90%，4～6 min内除颤存活率达50%。每提早1 min进行除颤，其复苏成功率将增加7%～10%。实践证明，即使在无心电图确定猝死者是否存在室颤的前提下，对猝死者进行“盲目除颤”也是行之有效的措施。但仍有人对“盲目除颤”持不同观点。现在，一种新型体表自动除颤仪（AED）已经问世，其自重仅为3.2Kg，智能化程度高，很适合院前急救，尤其便于非医务人员的掌握和使用。一些发达国家已装备到院前急救系统，如巡警携带自动除颤器，以求更早赶赴现场急救，使除颤成为基础生命支持和进一步生命支持之间的治疗手段，有条件时除颤则成为基础生命支持的重要组成部分，构成基础生命支持期的ABCD步骤。
（4）early ACLS（早期高级生命支持）：强调在基础生命支持的基础上，尽快继续气管插管、静脉用药等支持呼吸、循环的高级生命支持手段。
（五）改善冠脉灌注压的CPR方法的研究与应用
近些年，有关于在CPR时各种改善血流新技术的重要研究，如：
1.替代CPR的技术
（1）心肺脑复苏装置控制与监测系统：这是近年来一项由国家自然科学基金支持下的研究。该研究始于以膜肺为基础的脑保护的机制，并在探讨机理的基础上，开发一种集新型膜肺、离心血泵和亚低温技术为一体的，辅以干素涂复技术和血液分流技术的心脑肺复苏装置。期望能尽早应用于临床救治。
（2）压迫胸骨的机械装置：不是一种替代手法胸部按压法，而是由受过培训人员使用的，适当辅助按压和为了减少长时间复苏救护者的疲劳。此种装置在婴儿和儿童中尚未证实其效用和安全性，故只限于成人使用。
（3）背心CPR：是一种改良的改善冠脉灌注的方法。实验研究证明背心CPR在CPR时可改善血流的力学。Halperin等进行的一项研究中，冠脉灌注压从15±8 mmHg增加到23±11 mmHg。该装置是紧围着胸壁，以空气为动力定时做膨胀运动，压迫胸壁，增加心脏和脑部血流。这种方法除增加心输出量外，不会因肋骨骨折等而发生胸阔变形，特别是复苏时间长效果较好。这种装置还有利于除颤，装置的背心内侧有多个电极伴随多处放电，可期待其在除颤时起良好作用。背心CPR临床研究集中于血流动力学而未与标准CPR进行比较。目前还未应用于临床。
（4）正负压式CPR（ACD-CPR）：这种产品由丹麦的Am bu公司开发。是应用一特制的带吸盘的心脏按压泵，轻巧便于携带，操作简单，有按压力量显示，是CPR时极有用的器具。ACD-CPR在每一按压后增加一主动的“提举”，以扩张患者胸廓，此种“提举”减压增加静脉回流和心室充盈，故ACD-CPR产生的血流动力学效果明显较标准胸外按压为好。ACD-CPR与标准的CPR不同的是在胸廓加压过程中产生显著的胸腔内负压，以此期待能：①增加静脉灌流量；②增加心输出量；③改善脏器血流，获得血压比标准的CPR心脏按压效果好。在进行各种CPR同时测定食道内压显示，ACD-CPR比常用的心脏按压能产生更显著的胸腔内负压，具有较显著换气效果。目前，这种装置还未见在医院外心搏骤停患者中实际应用的报告，意见也不一致。另外对住院患者，特别是在已发生心搏骤停者中的效果还不确切。
（5）周期性胸腹按压：Tang等报告，采用胸腹部交替按压，一种主动的解压复苏新装置。这种装置具有正负压式CPR与间歇性腹部按压方的两方面优点。虽然表面上为胸部和腹部按压-解压，但是采用双吸盘紧贴胸部和腹部，交替按压腹部和胸部，像跷跷板样交替压迫。通过主动操作可产生负压，胸阔解压可增加胸腔内静脉灌注，加压的胸腔外重要脏器可增加动脉血流量。Tang等在仔猪诱导5～7 min室颤试验中对使用本装置与标准CPR进行比较，显示本装置增加冠脉血流量为平时的2倍，48 h生存率呈有意义增加。这种装置构造简单易操作，可提高CPR成功率，期待今后临床应用的研究。
（6）吸气阻抗阈值瓣：这种新瓣在CPR时重要的是增加胸腔内负压，还可以增高静脉灌流和心输出量等优点。使用吸气阻抗阈值瓣时，可通过间歇闭塞气道来增加胸腔内负压，正负压式CPR与吸气阻抗阈值瓣并用可提高复苏效果在通常换气并用吸气阻抗阈值瓣（例如1∶5的胸部按压）不会感到吸气和呼气的阻力，但是无呼吸时使用吸气阻抗阈值瓣解压时可影响吸气/呼气的气体交换，必须引起注意。根据动物实验，吸气阻抗阈值瓣可增加脏器血流，并用正负压式CPR时比单用正负压式CPR可提高除颤率。
（7）开胸心脏按压：是最广泛研究的改善冠脉灌注压的方法。开胸心脏挤压能产生较高的动脉压及血流量，心排血指数可增加1倍，心排血量增加2～3倍。美国心脏病协会建议开胸心脏按压应用于心脏贯通伤后心脏骤停的临床情况。王一镗教授也建议由创伤所致的心脏骤停应及早开胸心脏按压。在外伤情况下进行开胸心脏按压已显示这种方法比常规的CPR能提供更大的心输出量、更高的冠脉灌注压（58 mmHg∶20 mmHg）、更佳的7 d生存率（79%∶29%）和更大的初试成功可能性（100%∶20%）。推荐开胸心脏按压是在CPR过程早期开始，特别是在心搏骤停发生后15～20 min内开始。开胸CPR的适应证：①胸腔已打开（在手术室）；②疑有胸腔内损伤、难以控制的出血，尤其胸部穿透伤引起的出血、胸部挤压伤或心包填塞时；③疑有腹主动脉失血性无脉搏，可开胸夹住胸主动脉，以控制出血；④疑有大块肺栓塞，可开胸清除栓子，并为心肺分流术提供条件；⑤低温下心脏停搏，开胸后用温盐水对心脏直接复温，有利于心肺复苏及心脏除颤成功；⑥胸外按压时无大动脉搏动（如胸廓畸形、肺气肿等）；⑦在院内抢救时应放宽开胸CPR指征。
（8）心肺旁路转流：这是另一种改善冠脉灌注压的有创方法，是在体温正常的心搏骤停早期进行的救急的心肺旁路转流支持。应用便携系统和周围血管导管插入已作为非常有效的CPR方法出现，并且在不恶化复苏效果的前提下保护生理性气体交换。动物实验的情况来看，由于心肺旁路转流增加全身血流和冠脉灌注压，似乎心肺旁路转流比常规的CPR和开胸直接心脏按压都有效。
（9）紧急体外循环：对经常规复苏无效的病人可考虑作紧急体外循环复苏术，利用股动脉股静脉插管，经过泵和氧合器实施体外循环。国外已有研究中心将其应用于较长时间心脏停搏病人的复苏。