人工气道的种类
人的呼吸道分为上呼吸道与下呼吸道，两者以声门结构为界。人工气道因之也分为上呼吸道人工气道与下呼吸道人工气道两种。
（一）上呼吸道人工气道
根据插入途径，上呼吸道者可分为口咽气道与鼻咽气道。临床上，有些重危、昏迷或麻醉后恢复阶段神志不清的病人，不是通气功能和换气功能不足，亦不是下呼吸道梗阻，而是由于舌后坠，分泌物或呕吐物，血凝块或异物等机械性因素引起上呼吸道部分或完全梗阻，又不适于气管内插管，更不必作气管切开，这是放置口咽气道或鼻咽气道最佳的适应证。
1.口咽气道（图3-1）
图3-1 口咽导管
口咽气道是一种由弹性橡胶或塑料制成的硬质扁管形人工气道，呈弯曲状，其弯曲度与舌及软腭者相似。其通气道有的位于中央，其侧壁带多个侧孔。另一种的气道位于中央支架的两侧。此结构有利于插入导管抽吸口、咽、喉部的分泌物，甚至下呼吸道内者，保持了呼吸道的通畅，提供了径路并减少可能经口插吸痰管所造的损伤。在癫痫发作或痉挛性抽搐时保护了对舌、齿造成的损伤，同时有气管插管者可防止被咬闭。
护理重点是维持人工气道功能与防止可能出现的并发症。①恰当固定人工气道的外端，及时吸除人工气道内与口腔内分泌物，以防阻塞气道和误吸，因为病人一旦放置口咽气道就丧失吐出的功能。②防止并发症。吸入性肺炎，口腔压伤。应及时预防和对症处理。③口腔卫生的保持。每4～6h冲洗口腔1次，每日应更换口咽气道1次，同时还要保持上下唇的湿润。④病人体位，应采取侧卧位，以利口腔分泌物的外流。病情需平卧者，应去枕头倾向一侧以减少误吸。此外，不要忽略对于原发病及其并发症的护理和预防。
技术操作如下：①首先选好大小合适的人工气道；②对清醒病人做好解释工作；③摆好头后仰体位；④开口向口腔与咽后壁喷表面麻醉剂，如地卡因；⑤用一手的拇指和食指交叉将下唇齿与上唇齿分开，另一手将口咽气道插入口中，弯头朝下并沿舌与上颚的自然弯曲度送至上咽部，以其末端将舌根与咽后壁分开，使下咽部到声门的气道通畅；⑥测试人工气道与气道是否通畅，方法有以手掌放于气道的前方，于呼气期能否感觉有气流呼出，或以少许棉絮放于气道外口，看其在呼吸中的运动幅度。此外，还应观察胸壁运动幅度和听双肺呼吸音；⑦用胶布将人工气道的外端固定在唇面部以防移位和脱出，但应注意不要封住通气道的开口处。
2.鼻咽气道（图3-2）
鼻咽气道是由软弹性橡皮或橡胶制成的人工气道，亦具有与鼻咽自然弯曲度相似的外形。它除保持上呼吸道通畅外，还便于用鼻导管吸痰。另外，可通过鼻咽气道管行纤维支气管镜检查、吸痰及支气管造影等技术操作。
技术操作如下：从一侧鼻孔插入，其①、②、③步骤与插入口咽气道相同。④涂水溶润滑剂，以减少磨擦伤；⑤选好畅通的鼻孔且该侧无出血史者；⑥喷撒局部麻醉剂，亦可应用沾有麻醉剂的棉片塞入鼻道中；⑦将鼻咽导管末端轻轻插入鼻孔后，向内向下后送，当遇到阻力时，可轻轻转动再送，一直送至咽上部；⑧测试人工气道是否通畅的方法同前。若发现梗阻，可把人工气道稍外拔并稍转动，便可纠正其扭曲；⑨外端固定特别重要，因为此类人工气道的末端甚易滑入声门，引起刺激和阻塞。其固定方法同前。
图3-2 鼻咽气道
鼻咽气道的取出：在拔出前，先吸除鼻咽及口腔分泌物，然后解除固定胶布，于呼气期拔出，以免误吸。当拔除过程中遇到阻力时，可暂停，待用润滑剂或水湿润并反复转动人工气道，待其松动后，再行拔除。
护理要点：与口咽气道类似。常见并发症有鼻出血、鼻粘膜溃疡、鼻腔炎、耳炎等。其预防方法有：①选用大小合适的气道；②麻醉的应用；③充分滑润剂的应用；④长期应用的病人，可每日更换一个鼻孔插管；⑤定时湿化插管鼻道。
（二）下呼吸道人工气道
根据插入方式，下呼吸道者可分为气管内插管与气管切开置管。气管内插管又可分为经口腔明视插管术和经鼻腔盲探插管术两种。气管内插管术和气管切开术（endotracheal lntubation and tracheostomy）均能有效地保持呼吸道通畅，便于清除气道分泌物或异物，增加肺泡有效通气量，减少气道阻力及死腔，提高呼吸道气体交换效率，便于应用机械通气或加压给氧，利于气道雾化湿化及气道内给药等。
【气管内插管术】
1.适应证
（1）呼吸功能不全或呼吸困难综合征，需行人工加压给氧和辅助呼吸者。
（2）呼吸、心搏骤停行心肺脑复苏者。
（3）呼吸道分泌物不能自行咳出，需行气管内吸引者。
（4）各种全麻或静脉复合麻醉手术者。
（5）颌面部，颈部等部位大手术，呼吸道难以保持通畅者。
（6）婴幼儿气管切开前需行气管插管定位者。
（7）新生儿窒息的复苏。
2.禁忌证
（1）喉头水肿、急性喉炎、喉头粘膜下血肿、插管创伤引起的严重出血等。此类患者在面罩给氧下行气管切开较安全。
（2）咽喉部烧灼伤、肿瘤或异物存留者。
（3）主动脉瘤压迫气管者，插管可导致主动脉瘤破裂。
（4）下呼吸道分泌物潴留所致呼吸困难，难以从插管内清除者，应作气管切开。
（5）颈椎骨折脱位者。
3.物品准备
（1）导管：多采用带气囊的硅胶管（应保证气囊完好）男性口插管内径为8～9mm，鼻插管内径为7～8 mm；女性口插管内径为7～8mm，鼻插管内径为6～7mm；儿童插管内径为年龄÷4+4，新生儿插管内径为3 mm。口插管内端到切牙的距离，男性21～23 cm，女性21～22 cm，儿童为年龄÷2+12。鼻插管内端到鼻孔的距离分别为男性23～26cm，女性22～24 cm，儿童为年龄÷2+15。8岁以下的儿童使用无气囊插管。
（2）喉镜：有成人、儿童、幼儿3种规格。镜片有直、弯两种类型，一般弯镜多用，它在暴露声门时不必挑起会厌，可减少对迷走神经的刺激。5岁以下的儿童选用直镜。
（3）导管管心：可用细金属条（铜、铝、铁丝皆可）。长度适当，以插入导管后其远端距离导管开口0.5～1 cm为宜。
（4）其他：牙垫，1%地卡因表面麻醉喷雾器，导管润滑剂，10 ml注射器，血管钳或夹子、胶布、听诊器，给氧装置，吸引装置等。
4.操作步骤
根据插管途径可分为经口腔和经鼻腔插管；根据插管时是否用喉镜暴露声门，分为明视插管和盲探插管。
（1）经口腔明视插管术（OTI）：急救时首选的方法。
①病人体位：病人仰卧，头部后仰，使口、咽、气管基本重叠于一条轴线，此为插管操作的标准头位。如喉头暴露欠佳，可肩背部下垫薄枕，使头尽量后仰，此为插管操作的修正头位。检查口腔有无义齿及牙齿松动。
②置入喉镜：左手持喉镜柄，右手拇指推开病人下唇及下颌，示指抵住上门齿，以二指为开口器，使嘴张开，用喉镜片将舌体推向左侧，沿舌背向咽喉部缓慢进入。镜片抵咽部后，使右偏的镜柄转至正中位，继续向下深入，先暴露悬雍垂，后暴露会厌。
③窥视声门：喉镜片前端置于会厌软骨前，并向上提，暴露声门。（图3-3）
图3-3 应用M喉镜显露声门操作步骤(https://www.daowen.com)
④插入导管：看到声门后，右手持气管导管，将其前端对准声门，在病人吸气末（声门开大时）顺势轻柔地将气管导管插入，导管插过声门1 cm左右，迅速拔除导管心，将导管继续旋深入气管，其深度以越过声门3～5cm为宜，过浅易致导管滑出，过深则易插入一侧主支气管。如看不到声门，可在会厌缘的正中方向插入导管，探索声门。
⑤退出喉镜：放入牙垫，然后退出喉镜。
⑥确定位置：胸部听诊以确定导管的位置和深度，如一侧呼吸音降低常提示导管插入过深。
⑦妥善固定：证实导管已准确插入气管后，用长胶布妥善固定导管和牙垫。
⑧套囊注气：将套囊注入空气（约3～5ml），注气量不宜过多，以气囊恰好封闭气管而不漏气为原则。以免机械呼吸器在向肺内送气时漏气，也可防止呕吐、分泌物等倒流至气管内。
（2）经鼻盲探插管术（NTI）
①插管前用麻黄素滴鼻数次，再滴入少许液体石蜡油，清醒病人应做咽后壁1%地卡因喷雾表面麻醉。
②右手持导管顺鼻腔方向插入，出后鼻孔后左手托病人枕部并改变头颈部的前俯或后仰角度，右手调整导管口位置，找到导管气流响声最强的部位。
③在病人吸、呼气时将导管深入，进入气管后导管的阻力减轻，管内呼吸音清晰。妥善固定。
插入过程中，禁忌用暴力推进。如头部前屈过度，常误入食管，虽有阻力减退感，但管内无呼吸音；如头部太后仰又易使导管抵触到会厌与舌根之间，推进阻力增大。如果一侧鼻孔屡试无效，可换另一鼻孔。
经鼻盲探插管术在操作时不需张口和暴露声门，对颌面部畸形及短颈者可行；不必移动颈部，适合于颈椎固定的患者；不仅限于仰卧位，对于慢性心力衰竭、哮喘、慢性阻塞性肺疾病的患者，可取侧卧位施行操作。但由于它的盲目性，可导致鼻出血、鼻损伤、咽后壁损伤或穿孔、颅内压增加、误入食管、鼻窦炎等一系列并发症。
5.拔管
对气管插管者，于拔管前充分湿化、叩背、引流、吸引鼻及口腔分泌物，而后放空套囊再充分吸引气道内分泌物，嘱患者深呼吸，呼气时将导管和充气套囊一并拔出。也可在拔管时将一吸痰管插入导管内略超出其末端，以便边拔管边吸痰液。必要时再行鼻、口腔吸引，吸氧和雾化吸入。此时应注意有无声音嘶哑，通气畅否，分泌物能否排出，以及有无呼吸困难，喉头喘鸣等。同时酌情做好气管切开、二次插管的准备。
【气管切开置管术】
气管切开旨在方便较长期的呼吸道管理。在无菌操作技术和充分照明条件下实施。
1.适应证
（1）喉梗阻：咽喉部炎症、肿瘤、异物、外伤或瘢痕性狭窄等因素引起的急、慢性喉梗阻，导致缺氧、窒息者。
（2）下呼吸道分泌物阻塞：各种原因引起的昏迷、下呼吸道炎症、胸部外伤或手术后不能有效咳嗽排痰以致下呼吸道分泌物阻塞者。
（3）需要较长时间应用呼吸机辅助呼吸者。
（4）预防性气管切开：某些头颈、颌面部、口腔等部位的手术，为了便于气管内麻醉及防止血液、分泌物流入下呼吸道，可作预防性气管切开。
（5）其他：某些需行气管内麻醉手术而又不能经口鼻插管者，呼吸道异物不能经喉取出者等。
2.禁忌证
严重出血性疾病或气管切开部位以下占位性病变引起的呼吸道梗阻者。
3.用物与器械
气管切开包：弯盘1个，药杯1个，5 ml注射器1支，6及7号针头各1根，3号刀柄2个，尖刀片和圆刃刀片各1片，气管钩2个，有齿镊2把，无齿镊1把，蚊式钳4把，手术剪2把（尖头、弯头各1把），拉钩4个（大小各2个），持针钳1把，三角缝针2根，洞巾1块，气管垫2块，线卷2卷，纱布6块，气管套管1套（小儿用0～3号，成人用4～6号）无菌手套、皮肤消毒用品、1%普鲁卡因、生理盐水、吸引器、吸痰管、照明灯。
4.操作步骤
（1）仰卧，肩胛下垫高并使头向后仰，气管保持正中位置。
（2）常规消毒，局部麻醉。
（3）自环状软骨下缘至胸骨上凹作正中切口，逐层切开、分离，仔细止血。
（4）用拉钩将胸骨舌骨肌及胸骨甲状肌向两侧拉开，暴露气管前壁及甲状腺峡部。
（5）向上游离甲状腺峡部，显露第3、4、5气管软骨环，用尖刀向上切开第3、4软骨环，切忌切开第1软骨，否则日后可能引起环状软骨炎及喉狭窄等后遗症。
（6）用止血钳将切开气管两边撑开，吸除分泌物，将口径恰当，带导芯的气管套管置入，快速拔除导芯，插入内套管，将套管的带子于颈后系结固定，切口内可填塞引流纱布条1根，次日取出，气管套囊必要时予以充气。
5.注意事项
行气管切开置管术的病人应进行专科护理。在操作时应注意以下几点：
（1）解剖上的两个标志：一是甲状软骨与环状软骨之间有一略凹陷的间隙，此称为环甲筋膜；二是甲状软骨为喉部最大的软骨，环状软骨是喉下的第一个软骨，也是喉及呼吸道唯一的环形软骨，对支持喉腔和气管的完整性起着重要作用，切勿损伤。
（2）特殊情况下，如在颈部短粗或呼吸危重的病人实行气管切开时，随时有可能发生呼吸心跳骤停的意外，最好在气管内插管的情况下行气管切开术，或者在有麻醉师在场的情况下进行，以便发生意外时能及时抢救。
6.拔管
对气管切开者，在决定拔管之前，先换小号导管（可不带套囊），切勿直接试堵大套管，以避免通气量不足、分泌物不易排出及感染加重等情况的出现。更换小号导管24 h后无不良反应者可试堵管。如堵管后呼吸阻力增大，呼吸吃力，经吸氧、加强湿化及排痰无效时，说明病人不具备拔管的条件，应解除堵管。若堵管24 h后无不良反应，则可拔除导管。拔管前，先清洁皮肤创口，气管内充分吸痰，拔出导管后再吸引窦道分泌物，有过多肉芽组织者要钳出或刮除，以油纱覆盖切口，并以无菌纱布严密固定，嘱患者于咳嗽时压住切口，每日换药1次，直至愈合。
【下呼吸道人工气道的优缺点比较】
气管切开后避开了口咽部自然弯曲腔道，使吸痰管更易到达气道深部，分泌物清除彻底，同时减少了气道阻力。对成年人，气管切开比气管插管可减少约60 ml解剖死腔，从而提高了有效肺泡通气量。气管切开可避免长期气管内插管带来之气管粘膜糜烂、坏死及气管食管瘘等并发症。
气管切开虽然避开了正常的鼻咽防御屏障，但致病菌易达深部气管而继发肺部感染；术中损伤甲状腺会使出血不止，流入气道造成血块阻塞，从而导致肺不张或肺部感染，如甲状腺损伤严重还可影响其功能；颈部切口愈合疤痕，一方面可形成气道狭窄，变形，不利于通气功能，另一方面给下次气管切开造成操作上困难，而气管内插管可避免上述不利情况。
（三）环甲膜穿刺
环甲膜穿刺，只适应于气管插管困难或造成严重喉痉挛而又来不及施行气管切开和采取其他措施时，可紧急使用环甲膜穿刺以暂时开放气道和给氧，达到缓解缺氧的目的，为下一步抢救创造条件。环甲膜穿刺可用环甲膜穿刺针，若手边无此针，亦可用15号针头从环甲膜处刺入，以解燃眉之急。
基本操作步骤是：患者头部保持正中，尽可能使颈部后仰，不需局麻，左手食指摸清甲状软骨与环状软骨间的环甲膜，右手将穿刺针在环甲膜上垂直下刺，通过皮肤，筋膜及环甲膜，有落空感时即挤压双侧胸部，发现有气体自针头逸出或用空针抽吸时很易抽出气体时，即以T形管的上臂一端与针头连接，并通过T形管的下臂接氧气瓶输氧。可以左手固定穿刺针头，以右手食指间隙地堵塞T形管上臂的另一端开口处而行人工呼吸。
环甲膜穿刺仅仅是呼吸复苏的一种急救措施，不能作为确定性处理。因此，在初期复苏成功后应改作正规气管切开或立即作消除病因（如异物的摘除等）的处理。环甲膜穿刺通气用的针头及T形管应作为急救常规装置而消毒备用。接口必须紧密不漏气。个别情况下穿刺部位有较明显的出血时应注意止血，以免血液返流入气管内。