任务三 疼痛的评估
有效的疼痛管理必须建立在明确诊断的基础之上，而疼痛评估是有效止痛的第一步，也是重要的步骤之一。护士必须学习、了解相关知识，掌握基本的疼痛的评估与记录方法，以保证及时、正确地掌握疼痛的发生、加重与缓解情况，便于调整治疗方案，落实护理措施，提高患者的生活质量。
【评估内容】 对患者的疼痛进行评估时，应注意综合评估，除患者的一般情况外，应重点评估疼痛发生的时间、部位、性质、程度、伴随症状；患者自身控制疼痛的方式、对疼痛的耐受性；引起或加重疼痛的各种因素及减轻疼痛的方法等。
1.患者一般情况的评估 有些疼痛有明确的性别、年龄之差，如肋软骨炎多发生在20岁左右的青年女性。因此，护士在评估疼痛时应注意患者一般情况的评估，包括性别、年龄、职业、过去史、家族史、患病史及手术史、疼痛的诊断、疼痛治疗过程及效果等。
2.疼痛的诱发因素与发病情况 许多疼痛性疾病有明显的诱发因素，如功能性疼痛在潮、湿、凉的环境中易发病，神经血管性疼痛在精神紧张时易发病。有些疼痛的出现或加重也有明显的诱发条件及因素，如韧带损伤及炎症在某种体位时疼痛加重，常有明显的压痛点。因此，护士在评估疼痛时应注意发病开始的时间，最初疼痛的情况，如有无外伤，外伤时的体位及部位等，对判断起病原因及部位有重要意义。
3.疼痛的性质 常见疼痛性质的描述有刺痛、灼痛、钝痛、酸痛、胀痛、绞痛等。疼痛是一种主观感觉，对它的表述受多种因素的影响，其中包括患者的文化素质、疼痛经历等。患者常对疼痛表述不清，或找不到恰当的词语来形容，但是疼痛的性质对诊断具有重要的意义，如酸痛多为肌肉组织的功能性疼痛，神经根或神经干受压常引起放射性疼痛，晚期肿瘤疼痛多呈部位固定、持续性且逐渐加重等。
4.疼痛的部位 多数疼痛性疾病，疼痛的部位即为病变所在部位。护士应详细评估患者疼痛的部位，如部位是否明确和固定、有无逐渐或突然扩大；如有多处部位发生疼痛，则应了解疼痛是否同时出现、是否对称及这些疼痛之间有无联系。
5.疼痛的程度 可根据患者疼痛严重程度分为轻度、中度和重度等，并了解患者的耐受情况。WHO将疼痛的程度分为以下4级（表5-3）。
表5-3 WHO疼痛程度分级
6.疼痛对患者的影响
（1）生理状态的影响：疼痛会导致患者出现一系列生理变化，如血压、呼吸、脉搏的改变等，同时可能引起患者出现呕吐、便秘、头晕、发热、虚脱等症状。护士还需要了解疼痛是否导致患者睡眠、食欲和活动等改变。
（2）精神状态及有关心理社会方面的影响：是全面评估患者疼痛的一个重要部分。护士在评估患者的病史和疼痛史时，应观察患者的精神状态和心理反应，有助于及时发现心理障碍的患者，并给予相应的心理支持治疗。如绝大多数癌痛患者都存在不同程度的恐惧、愤怒、抑郁、焦虑和孤独等心理障碍，如未及时发现，缺乏正确的疏导，即使给予患者足量的止痛剂，其痛苦仍得不到满意的缓解。
7.伴随症状 各种疼痛性疾病通常都有各自的伴随症状，掌握这些规律可使诊断局限于某类疾病或某种疾病。如关节疼痛伴有肿胀、晨僵者多为类风湿关节炎。
8.影响因素 了解哪些因素可加重或减轻疼痛，如温度、姿势、运动等，从而寻找有效的针对性的解决方法。
9.止痛效果的评估 是有效缓解疼痛的重要步骤，也是护理程序的步骤之一。护士应对止痛治疗效果及可能引起的不良反应，疼痛程度、性质和范围等方面进行评估，为下一步疼痛管理提供可靠的依据。
【评估方法】
1.询问法 疼痛本身是一种主观感觉，患者是唯一有权利描述其疼痛是否存在，以及疼痛性质的人。护士应通过与患者有效地沟通，认真听取他对现病史和既往史的主诉，并注意患者的语言和非语言表达，综合评估患者的疼痛。切忌根据自身对疼痛的理解和体验来主观判断患者的疼痛程度。
2.观察与体格检查 检查患者疼痛的部位，注意观察疼痛时的生理、行为和情绪反应。护士应通过对患者的面部表情、身体动作等观察，评估患者对疼痛的感受及疼痛的程度、部位等。
（1）静止不动：即患者维持某一种最舒适的体位或姿势，常见于四肢或外伤疼痛者。
（2）无目的乱动：在严重疼痛时，有些患者常通过无目的地乱动来分散其对疼痛的注意力。
（3）保护动作：是患者对疼痛的一种逃避性反射，如患者锁骨骨折时会不由自主地出现歪头、耸肩的动作以保护受损的锁骨。
（4）规律性动作或按摩动作：是为了减轻疼痛的程度常使用的动作。如头痛时用手指按压头部，内脏性腹痛时按揉腹部等。
此外，疼痛发生时，患者常发出各种声音，如呻吟、喘息、尖叫、呜咽、哭泣等。应注意观察其音调的大小、快慢、节律、持续时间等。音调的变化可反映出患者的痛觉行为，尤其是无语言交流能力的患儿，更应注意收集这方面的资料。(https://www.daowen.com)
3.疼痛评估工具 在评估患者的疼痛程度时，护士可视患者的病情、年龄和认知水平，选择相应的疼痛评估工具加以评估。
（1）数字评分法：用数字代替文字来表示疼痛的程度（图5-15）。患者可以选择其中一个能代表自己疼痛感受的数字来表示疼痛的程度。此评分法便于医护人员掌握，也容易被患者理解。
图5-15 数字评分法
引自：赵继军.疼痛护理学.第2版.北京：人民军医出版社，2010
（2）文字描述评分法：把一条直线等分成5段，每个点均有相应的描述疼痛程度的文字，其中一端表示无痛；另一端表示无法忍受的疼痛。中间依次为微痛、中度疼痛、重度疼痛、非常严重的疼痛（图5-16）。请患者按照自身疼痛的程度选择合适的描述文字。
图5-16 文字描述评分法
（3）视觉模拟评分法：用一条直线，不作任何划分，仅在直线的两端分别注明“不痛”和“剧痛”，请患者根据自己对疼痛的实际感觉在直线上标记疼痛的程度（图5-17）。这种评分法使用灵活方便，患者有很大的选择自由，不需要仅选择特定的数字或文字。适合于任何年龄的疼痛患者，且没有特定的文化背景或性别要求，易于掌握，不需要任何附加设备。对于急性疼痛的患者、儿童、老年人及表达能力丧失者尤为适用。该法也有利于护士较为准确地掌握患者疼痛的程度以及评估控制疼痛的效果。
图5-17 视觉模拟评分法
（4）面部表情量表法：采用从微笑、悲伤至哭泣的6种面部表情来表达疼痛程度，该方法简单直观，适用于年龄＞3岁的儿童。如图所示（图5-18），6个面部表情分别代表不同的疼痛程度，儿童可从中选择一个面孔来代表自己的疼痛感受。
图5-18 面部表情量表法
引自：赵继军.疼痛护理学.第2版.北京：人民军医出版社，2010
（5）Prince-Henry评分法：主要适用于胸腹部大手术后或气管切开插管不能说话的患者，需要在术前训练患者用手势来表达疼痛程度。此法简单、可靠，临床使用方便。可分为5个等级，分别赋予0～4分的分值以评估疼痛程度（表5-4）。
表5-4 Prince Henry评分
此外，护士还必须观察患者的表情、动作、睡眠等情况，如疼痛剧烈会使患者面部表情极度痛苦、皱眉咧嘴或咬牙、呻吟或呼叫、大汗淋漓、辗转难眠等，这些均可作为评估疼痛程度的参考指标。
（6）五指法：此方法分类形式与Prince-Henry评分法相似。评估时向患者展示5指，小指表示无痛，无名指为轻度痛，中指为中度痛，示指为重度痛，拇指为剧痛，让患者进行选择。
反馈与思考
护士通过认真听取患者及家属的主诉，观察患者的面部表情、身体动作、情绪反应等，了解他们对疼痛的感受及对疼痛的耐受性、疼痛的部位、性质和伴随症状等。数字评分法评估患者的疼痛程度为8分，表现为疼痛剧烈，严重影响患者的睡眠，需要使用镇痛剂来止痛。护士将患者情况汇报医生，并实施针对性的护理措施。