任务四 疼痛患者的护理
疼痛的管理需要多学科合作，护士是与患者接触最多、最密切的群体，应该作为疼痛管理的指导者、咨询者、教育者、实施者，是这一专业中必不可少的成员之一。对于疼痛患者，护士应综合采用对因和对症的措施，帮助患者减轻或消除疼痛，促进患者的舒适。
1.探寻引起疼痛的原因 护理疼痛患者时，首先应设法减少或消除引起疼痛的原因，避免引起疼痛的诱因。如外伤所致的疼痛，应酌情给予止血、包扎、固定、处理伤口等措施；胸、腹部手术后，患者因咳嗽或呼吸引起伤口疼痛，术前应对其进行健康教育，指导术后深呼吸和运用有效咳嗽的方法，术后可协助患者在深呼吸和咳痰时按压伤口以减轻疼痛。
2.缓解或解除疼痛
（1）药物止痛：是疼痛治疗最基本、最常用的方法。护士应掌握相关的药理知识，了解患者身体状况和有关疼痛治疗的情况，正确使用镇痛药物。如麻醉性镇痛药具有成瘾性和耐受性，仅应用于重度疼痛的患者；轻度和中度疼痛的患者，应使用非麻醉性镇痛药。临床上在选择药物止痛时，首先，要诊断明确，以免因镇痛而掩盖病情，造成误诊；其次，要明确疼痛的病因、性质、部位及对镇痛药的反应，选择有效的镇痛药或者联合用药，以达到满意的治疗效果。另外，在治疗的同时，还应密切观察用药后的情况，评估其药效，使用药剂量更加个体化。对药物的不良反应，要积极处理，以免患者因不适而拒绝用药。
护士应严格掌握用药的时间和剂量，掌握患者疼痛发作的规律。对于慢性疼痛的患者，最好在疼痛发生前给药，此时给药疼痛容易控制，且用药量小、效果好。对于手术后患者，适当应用止痛药物，可促使患者早期下床活动，以减少并发症的发生。给药20～30分钟后需评估并记录使用镇痛药的效果及不良反应，当疼痛缓解时应及时停药，防止药物的不良反应、耐药性及成瘾性。
1）三阶梯疗法：对于癌性疼痛的药物治疗，目前临床普遍采用WHO推荐的三阶梯疗法。其目的是逐渐升级、合理应用镇痛剂来缓解疼痛。具体方法为：①第一阶梯：选用非阿片类药物、解热镇痛药和抗炎类药，如阿司匹林、布洛芬、对乙酰氨基酚等。主要适用于轻度疼痛的患者；②第二阶梯：选用弱阿片类药，如氨酚待因、可待因、曲马多、布桂嗪等。主要适用于中度疼痛的患者；③第三阶梯：选用强阿片类药，如吗啡、哌替啶、美沙酮、二氢埃托啡等。主要用于重度和剧烈癌痛的患者。在癌痛治疗中，常采取联合用药的方法，即加用一些辅助药物以减少主药的剂量和不良反应。常用辅助药物有：弱安定药，如艾司唑仑和地西泮等；强安定药，如氯丙嗪和氟哌啶醇等；抗抑郁药，如阿米替林等。
三阶梯止痛疗法的基本原则是：提倡口服给药；按时给药，即在前次给药效果消失前给予，以维持有效血药浓度，保证疼痛连续缓解；按阶梯给药，即选用药物应由弱至强，逐渐升级，最大限度减少药物依赖的发生；个体化给药，即根据每个人的疼痛程度，既往用药史、药物药理学特点等来确定及调整药物类型及剂量。(https://www.daowen.com)
2）患者自控镇痛法：患者自控镇痛技术（patient control analgesia，PCA），即由患者根据其疼痛程度按压计算机控制的镇痛泵的启动键，自行给予由医生预先设定剂量的止痛药物的方法。此方法可满足不同患者、不同时刻、不同疼痛强度下的不同镇痛需求，并可使药物在体内持续保持最小镇痛药物浓度。相比传统的大剂量低频率给药法，PCA这种小剂量频繁给药的方式镇痛效果更好，也更安全。
临床上使用的PCA泵主要有电子泵和一次性PCA泵。电子泵是装有芯片的容量型输液泵，其优点是能最大限度地满足个体镇痛要求，并记录患者的使用情况；安全系数大，配有多种报警装置。一次性PCA泵是利用机械弹性原理将储药囊内的药液以设定的稳定速度、恒定地输入患者的体内，其优点为携带方便、轻巧，操作简单，价格低廉。
（2）物理止痛：是应用自然界中及人工的各种物理因子作用于人体，以治疗和预防疼痛。如应用冷、热疗法，如冰袋、冷湿敷或热湿敷、温水浴、热水袋等，减少肌肉痉挛、提高痛阈、减轻局部疼痛。此外，电疗法、光疗法、磁疗法、超声波和冲击波疗法、水疗法等也是临床上常用的物理止痛方法。物理止痛要收到预期的效果，除了考虑病情和病程及患者机体状态外，还应正确掌握物理因子的种类、剂量及使用方法，并根据治疗的进展及时调整。
（3）中医止痛：中医在疼痛治疗中分别采取通与补的方法，且手段灵活而丰富，可内服中药、针灸按摩、药物外洗、薰、敷、膏、贴、热熨等，均具有显著的止痛效果，有着广阔的前景和深远的意义，也有着西医无法取代的地位。如针灸止痛就是根据疼痛的部位，针刺相应的穴位，使人体经脉疏通、气血调和，以达到止痛的目的。
（4）神经阻滞疗法止痛：直接在神经末梢、神经干、神经丛、脑脊髓神经根、交感神经节等神经组织内或附近注入药物，或给予物理刺激而阻断神经传导的治疗方法，称为神经阻滞疗法，包括化学性阻滞和物理性阻滞两种。①化学性神经阻滞疗法：主要采用局部麻醉药，其阻滞作用一般是可逆的、随着药物作用的消失，局部已被阻断的神经传导功能又逐渐恢复；②物理性神经阻滞：是指使用加热、加压、冷冻，或应用电流刺激等物理手段，阻断、干扰神经信号的传导，或干扰中枢对伤害性信号的处理，进而使患者的疼痛感消失。人体各部位各种性质的疼痛几乎都可以使用神经阻滞疗法，包括各种急性疼痛、各种慢性疼痛、癌痛，具有起效迅速、效果确切、不良反应少及安全价廉的优点，是国内外疼痛诊疗的主要治疗手段。
（5）其他方法止痛：电刺激镇痛主要是通过影响外周和中枢神经系统的疼痛信号向大脑的传入，并引起内源性镇痛物质的释放来缓解疼痛，常用的方法有经皮神经电刺激、脊髓电刺激和经皮脊髓电刺激镇痛。电刺激镇痛主要用于顽固性慢性疼痛，包括腰背痛、四肢痛、头痛、偏头痛等；也可用来治疗心绞痛及改善外周血液循环等。此外，微创手术止痛技术、笑气止痛、鞘内持续输注系统止痛等也是临床上用来缓解患者疼痛的方法。
3.心理护理
（1）减轻心理压力：紧张、忧郁、焦虑、恐惧或对康复失去信心等，均可加重患者的疼痛程度，而疼痛的加剧反过来又会影响其情绪，形成不良循环。患者情绪稳定、心境良好、精神放松，可以增强对疼痛的耐受性。护士应以同情、安慰和鼓励的态度支持患者，与患者建立相互信赖的友好关系。只有当患者相信护士是真诚关心他，能在情绪、知识、身体等各方面协助其克服疼痛时，才会无保留地把自己的感受告诉护士。护士应鼓励患者表达疼痛时的感受及其对适应疼痛所作的努力，尊重患者对疼痛的行为反应，并帮助患者及家属接受其行为反应。
（2）采取认知行为疗法
1）分散注意力：通过向患者提供愉快的刺激，可以使患者的注意力转向其他事物，从而减轻对疼痛的意识，甚至增加对疼痛的耐受性。如对患儿来说，护士的爱抚和微笑、有趣的故事、玩具、糖果、游戏等都能有效地转移他们的注意力。
2）音乐疗法：运用音乐分散患者对疼痛的注意力是有效的方法之一。优美的旋律对降低心率、减轻焦虑和抑郁、缓解疼痛、降低血压等都有很好的效果。注意应根据患者的不同个性和喜好，选择不同类型的音乐。如悠扬、沉静的乐曲能振奋精神，可用于悲观的患者。
3）引导想像：是通过对某特定事物的想象以达到特定的正向效果。让患者集中注意力想像自己置身于一个意境或一处优美风景中，能起到松弛和减轻疼痛的作用。在作诱导性想像前，先做规律性的深呼吸运动和渐进性的松弛运动效果更好。
4）松弛术：是身心解除紧张或应激的一种状态。成功的松弛可以带来许多生理和行为的改变，如血压下降，脉搏和呼吸减慢，氧耗减少，肌肉紧张度减轻，代谢率降低，感觉平静和安宁；松弛还可以消除身体或精神上的紧张，并促进睡眠，而足够的睡眠有助于缓解焦虑，减轻疼痛。冥想、瑜伽、念禅和渐进性放松运动等都是常用的松弛技术。
5）生物反馈：是一种行为治疗方法。操作时，告诉患者有关生理反应的信息（如血压或紧张）和对这些反应进行自主控制的训练方法以产生深部松弛的效应。此方法对肌肉紧张和偏头痛尤其有效。但是，掌握这种方法可能需要较长时间。
4.积极采取促进患者舒适的措施 通过护理活动促进舒适是减轻或解除疼痛的重要护理措施。帮助患者采取正确的姿势、提供舒适整洁的病床单位、良好的采光和通风设备、适宜的室内温湿度等都是促进舒适的必要条件。此外，在进行各项护理活动前，给予条理清晰、准确的解释，并将护理活动安排在镇痛药物显效时限内，确保患者所需物品伸手可及等均可减轻焦虑，促使患者身心舒适，从而有利于减轻疼痛。
5.健康教育 根据患者情况，选择相应的健康教育内容。一般包括疼痛的机制、疼痛的原因、如何面对疼痛、减轻或解除疼痛的各种技巧、止痛方法的作用及注意事项等。
（1）准确描述：指导患者准确描述疼痛的性质、部位、持续时间、规律，并指导其选择适合自身的疼痛评估工具；当患者表达受限时，采用表情、手势、眼神或身体其他部位示意，以利于医护人员准确判断。
（2）客观叙述：教育患者应客观地向医护人员讲述疼痛的感受，既不能夸大疼痛的程度，也不要因担心怕麻烦别人或影响他人休息而强忍疼痛，导致用药不当。
（3）用药指导：指导患者正确使用止痛药物，如用药的最佳时间、用药剂量等，避免药物成瘾。
（4）效果评价指导：指导患者正确评价接受治疗与护理措施后的效果。以下内容均可表明疼痛减轻：①一些疼痛的征象减轻或消失，如面色苍白、出冷汗等；②对疼痛的适应能力有所增强；③身体状态和功能改善，自我感觉舒适，食欲增加；④休息和睡眠的质量较好；⑤能重新建立一种行为方式，轻松地参与日常活动，与他人正常交往。
反馈与思考
医生经过了解患者情况，并在体格检查后，开出医嘱给予吗啡控释片口服。护士小王遵医嘱协助患者服药，并引导患者放松精神、分散注意力，以减轻患者的焦虑情绪。同时，小王对患者进行了疼痛的原因、如何面对疼痛、止痛方法的作用及注意事项等方面的健康教育，帮助患者采取舒适的卧位，整理好床单位后离开。1小时后，小王再次到患者床前评估其疼痛情况，发现患者已入睡，疼痛得到缓解。