任务三 压疮的护理评估
压疮的发生是机体内外多因素共同作用的结果，因此评估时需要结合压疮发生的各项危险因素进行共同判断，以提高压疮的诊断率，减少压疮诊断的漏诊率和误诊率。
1.压疮的风险性评估
正确应用压疮危险因素评估量表对患者的状况进行客观评估，是预防压疮的关键环节。通过护理人员对患者是否存在发生压疮的危险进行早期筛查，特别是对压疮的高危人群的预防起到积极作用。临床上常用的有Braden压疮危险预测表、Norton评分表和Waterlow（1988）的压疮危险评分表。
（1）Braden评分法：是目前国内外用来预测压疮发生的较为常用的方法之一，对压疮高危人群具有较好的预测效果，且评估简便、易行。其评估内容包括活动能力（身体活动程度）、移动能力（改变和控制体位的能力）、摩擦力与剪切力、感觉、潮湿和营养6个部分，每项1～4分，总分6～23分。分值越少，发生压疮的危险性越高。18分是发生压疮危险的临界值，15～18分提示轻度危险，13～14分提示中度危险，10～12分提示高度危险，9分以下提示极度危险。2003年香港理工大学彭美慈等对Braden量表进行了修订，删除了原量表中“营养状况”的评分项目，增加了“体型/身高”、“皮肤类型”两项评分内容，共7个条目，修订者提供的诊断界值为＜19分（表6-4）。
表6-4 Braden评估表中文修订版
（2）Norton评分法：这是公认的一种对预测压疮有价值的评估表，于1962年在研究如何预防老年患者发生压疮时而制订的，所以特别适用于评估老年患者。其将压疮危险因素分为5个方面，每项分为4个等级，即1～4分，得分范围在5～20分，得分越低发生压疮的危险性越高，评分≤14分，提示易发生压疮。但是，Norton评估表缺少对患者的营养评估，因此，在临床使用时必须另外增加患者的营养评估（表6-5）。
表6-5 Norton压疮危险评估表
（3）Waterlow（1988）评估表：包括了人的身体指数、皮肤类型、性别、年龄、组织营养状况、失禁情况、活动情况、食欲、外科手术/创伤、药物、营养缺乏情况等。＞10分为危险；＞15分为高度危险；＞19分为极度危险。(https://www.daowen.com)
2.压疮易发部位 压疮好发于机体缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌层较薄的骨隆突处及受压部位。卧位不同，受压点不同，好发部位也不同（表6-6，图6-2）。
表6-6 不同体位下压疮的好发部位
3.压疮的高危人群
（1）肥胖患者：机体过重使承受部位的压力过大。
（2）胸、腹水或水肿患者：水肿降低了皮肤的抵抗力，并增加了承受部位的压力。
（3）身体衰弱、营养不良的患者：极度消瘦，或缺乏蛋白质及维生素等营养不良、贫血及恶病质患者，由于受压处皮肤菲薄，缺乏肌肉、脂肪组织的保护，组织耐受力下降。
（4）大小便失禁、高热多汗患者：皮肤经常受到潮湿、污物的刺激。
（5）瘫痪、意识不清或痛觉消失的患者：自主活动减少或丧失，长期卧床，身体局部组织长期受压。
（6）中度精神或神经疾病患者：如忧郁症、强迫症、老年痴呆症等，患者常因情绪低落、强迫观念、偏执思维而表现为生活懒散，不愿活动，呆坐静卧，或保持呆板和怪诞的行为模式，封闭自己，限制活动，较易引起某一肢体或局部长时间的受压。
（7）骨折患者：常因使用石膏托、石膏绷带固定、牵引固定或夹板等约束带固定导致翻身和活动受限。
（8）慢性全身性疾病患者：如心脏血管疾病、糖尿病等，患者组织耐受力下降。
（9）疼痛患者：为避免疼痛而处于强迫体位，机体活动减少。
（10）使用镇静剂患者：自主活动减少。