临床思维的基本原则

1. 医疗安全第一的原则 行医过程第一是医疗安全，然后才是治疗疗效，之外再考虑损伤小的微创手段、降低医疗费用、病人就医便利等。道理非常简单，病人安全没有保障，其他做到百分之百满意都没有意义，这是做医师的基本原则。

2. “逆向”思考、“顺向”处理的原则 诊断上人说“是”时需要考虑可能“不是”，人说“不是”时需要考虑“是”，以此提升疾病诊断水平。比如我处理过一个病人，中年男性，后腹膜巨大肿块，体重下降约20 kg，恶病质，肿块穿刺活检没有明确诊断。几乎所有看过的医师都诊断为晚期恶性肿瘤，建议放弃治疗。我没有顺从既往诊断结果，“逆向”思考促使我做出剖腹探查的决定，即使恶性肿瘤也要拿到病理诊断，或许还有治疗希望。结果这个肿块是巨大脓肿，放出1 000 mL黏稠脓液，这个“逆向”思考过程挽救了一个病人。“顺向”处理是指在诊断明确基础上，治疗必须按常规执行，无须别出心裁。比如髂血管周围融合的转移性淋巴结，失去了淋巴结清扫的指征，若强行手术将损伤髂血管，引起严重并发症。

3. “万一”与“一万”的原则 “万一”是指你的医疗行为出现意外时，能否经得起医疗事故鉴定。我们外科医师天天在河边走，怎么可能不湿鞋？关键是对手术指征与反指征综合把握的问题，还有手术方法是否合理，术后观察与处理是否及时到位。一切都是合规的前提下，如果出现特殊情况只能是意外。问题是有些医师违反常规处理病人，如尿频、前列腺增大就做经尿道前列腺切除术（TURP），术后症状加重，产生医疗纠纷，这就是手术指征掌握不严造成的，这个医疗纠纷医方肯定要承担主要责任。对于大多数此类不合规现象，临床上都没有事情，自然而然医师也习以为常。但是“万一”出现问题，可能对医师的职业生涯造成严重的影响。在临床上“唯手术论”是出问题的常见原因。“一万”则是另一个概念，是指没有希望的病例经过你的努力救过来了。有万分之一的希望，我们就要尽百分之百的努力，这是作为医师的职责，就像电影“Mission Impossible（《碟中谍》）”，很多医疗奇迹会发生。(https://www.daowen.com)

4. 注重“轻重缓急”的原则 面对病人错综复杂的病情，医师必须有轻重缓急的思路，先处理对生命影响最大的问题，然后处理对器官功能影响大的问题，最后处理附带产生的问题。比如上尿路结石引起梗阻，继发严重感染，临床面临结石、梗阻、感染三大问题，首先要输尿管逆行插管引流或经皮肾穿刺造瘘（PCN）引流，结合敏感的抗生素治疗，感染控制后再去除结石，解除病因。有时患者同时患多种疾病，哪种疾病对生命安全影响最大，就先处理哪种疾病。比如男性老人同时患输尿管癌和早期前列腺癌，我们首先处理输尿管癌，前列腺癌放在以后处理。

5. 禁忌随意处理“失败病例” 行“二进宫”手术，必须在充分讨论的基础上，选择最合适的治疗计划，避免“再失败—再进宫”。临床上的第一次失败，还可以向病人与家属解释原因，第二次或第三次失败，就很难交代了。

6. 遇到困难要积极寻求帮助 病史不清晰、症状不典型、诊断比较模糊、医师自己心里不踏实时，不要轻易做决定，医疗失误往往就从这里产生。可以暂时放一下，回去查资料，找同事商量，请示上级医师，或提请科室讨论。诊断和治疗线路图不清晰不能随意处置，这是规避医疗纠纷或风险的重要诀窍。