一、 手术适应证

泌尿外科是以手术治疗为主的学科，通过长期医疗实践确立手术适应证，反映在教科书、经典专著、专业指南或共识上，这些是泌尿外科必须遵从的基本原则。也有一部分是临床学科根据自身临床实践和发展提出的手术适应证，比如肾癌≤4 cm是肾部分切除术的适应证，但是在有些单位≤7 cm的T1期肾癌都可以作为肾部分切除术的适应证。临床疾病是千变万化的，有些手术适应证有争议，需科室讨论或会诊，根据多数人的意见或最高学术权威的意见执行。“常在河边走，哪有不湿鞋”，外科医师手术总会发生各种各样的问题。一旦出现问题，手术适应证就是关键判罚依据。原则上没有手术适应证的手术发生医疗事故，医疗事故鉴定基本是全责，严重者还会影响外科医师的职业生涯。即使不出问题，做了一个不该做的手术，医师的良心也会受到谴责。

有手术适应证不一定就能手术，临床医师还必须掌握手术的禁忌证，包括全身和局部的手术禁忌证。绝对禁忌证大家都清楚，包括心、肺、脑、肝等功能异常，病人很难安全渡过围手术期。相对禁忌证则是能手术和不能手术之间的“模糊”区间，如何处理，反映一个外科医师的真正水平。比如我处理过这样一个病例，92岁老人前列腺增生（BPH）导致尿潴留并且留置导尿，病人坚决反对长期留置导尿。对于这样高龄病人，麻醉方式和麻醉时间是手术成功的关键，结果我用10分钟左右行前列腺增生通道式切除，顺利渡过手术关，患者术后也能自己排尿。

对于有较大风险的手术，我们首先要对手术的利与弊做综合分析，如病情发展缓慢，处理不要激进。比如80岁以上病人的早期前列腺癌，做根治性前列腺切除是否合适？对于多数泌尿外科医师来说这是高难度的手术，即便是手术高手，术后并发症的风险还是较高的，影响病人的生活质量。所以，泌尿外科医师的共识，保守治疗是首选。但是，如果病情进展会影响病人的生活质量，我们处理就要相对积极。比如尿路上皮癌出血，若患者心理压力大、出血多、贫血、血块膀胱填塞需要急诊处理，这类病人应争取尽早行姑息性手术。如果病情短期内可能危及生命，我们可能要放手一搏，挽救病人生命。(https://www.daowen.com)

临床医师本身的能力与视野，以及临床水平与经验也是决定手术质量和结局的重要环节。我们科室同时收治两个肝硬化肝功能失代偿的早期肾癌病人，一例病人做肾部分切除术，术后出现严重并发症，抢救2月余才出院；另一例做腹腔镜下肾肿瘤消融术，术后3天出院。对一个风险较高的病人，能否开刀、如何开刀、用什么方法开刀，应当本着对病人负责的态度仔细分析，认真实施，力争效果最好。

临床外科水平与学科整体能力分不开，与医院的整体水平分不开。外科手术表面上是主刀与助手的工作，实际上个人外科水平的高低与学科团队长期的发展紧密关联。比如学科亚专业、专病的发展，医师从全能型转变为特色型，医疗水平将发生颠覆性改变。医师专注于一个领域的手术，就一定能做精、做细，处理该领域疑难杂症的能力就能大幅度提高，成为真正的专家。众多这类专家组合在一起，相互支持就是最强大的团队。我在临床上会接触到很多疑难危重病人，我总会将病人转给最擅长的医师或请擅长的医师帮我一起手术，最后的临床结果肯定比凭我一己之力拼命干好得多。医院整体水平也是我们做相对禁忌证手术的保证，与手术直接相关的就是麻醉科和重症医学科。泌尿外科发展到今天，手术基本都是腔内手术和微创手术，手术速度快、损伤小。绝大多数手术可以说只要能麻醉，泌尿外科就能手术。至于各种危重急症的综合救治、各种合并症的处理、高风险手术的围手术期恢复，就看重症医学科的水平。所以说，医院综合能力有多强，我们就能走多远。

要成为顶尖手术者要具备攻克难关的素质，那些大家都认为没有希望的病人，或许我们拼一下病人就救回来了。就像电影“Mission Impossible（《碟中谍》）”，希望就在最后一搏。我参与或组织团队救治许多“没有希望”的病人，我的基本思路是，病人年轻，身体状况尚可，手术搏一下也许有希望，不手术肯定没有希望，加上病人及家属有强烈的救治愿望，那就可以组织最强手术阵容实施手术治疗。在我的职业生涯中，成功占多数，当然也有抢救无效的病例，但是，我们尽力了。