医源性输尿管损伤

医源性输尿管损伤是临床上需要急诊处理的疾病，主要有两类病人：一类是泌尿外科腔内手术损伤输尿管，常见的是输尿管镜操作中输尿管穿孔、输尿管撕脱甚至脱套；一类是盆腔和后腹腔手术损伤输尿管。

输尿管镜操作引起的输尿管轻度损伤，如黏膜裂伤，输尿管穿孔，一般输尿管黏膜的完整性未受较大影响，应寻及正道并安置导丝通过损伤段，降低术中冲洗压力，迅速完成手术，术后留置DJ管2周。输尿管严重撕脱或脱套，术中无法留置DJ管。此时应首先考虑行患侧PCN引流。此类情况由于无法短时间内对输尿管损伤部位及长度做出准确评估，盲目一期开放手术往往十分困难，且多数病人未行术前肠道准备，急诊中转开放手术效果可能不佳。保证肾造瘘引流通畅，术后评估输尿管损伤程度，再考虑开放手术治疗。当然急诊行肠代输尿管术也是临床处理的选择之一。

盆腔和后腹腔手术损伤输尿管关键要尽早发现、尽早处理。输尿管损伤临床表现：① 尿外渗症状：尿液由输尿管损伤处外渗到腹膜后间隙，引起局部肿胀和疼痛，腹胀、患侧肌肉痉挛和明显压痛；如果腹膜破裂，尿液可漏入腹腔引起腹膜刺激症状。② 漏尿：腹壁创口漏尿或阴道漏尿。③ 梗阻症状：输尿管被缝扎、结扎后可引起完全性梗阻，因肾盂压力增高，可有患侧腰部胀痛、腰肌紧张、肾区叩痛及发热等；如孤立肾或双侧输尿管被结扎，则可发生无尿，导致急性肾功能不全。

怀疑输尿管损伤后，应当迅速行定性定位诊断：① 静脉肾盂造影或CTU是确诊输尿管损伤的重要影像学检查，表现为造影剂外渗，可伴有病变上方肾盂、输尿管扩张。② 逆行肾盂造影可以明确是否有输尿管损伤和损伤部位。③ 输尿管镜可以确定输尿管损伤的部位和严重程度，也可观察损伤远端输尿管的状况和长度，如果输尿管局部破损但输尿管黏膜连续性仍然存在，可以放置DJ管作为内引流，6～8周后拔除，评估输尿管损伤及狭窄情况，再决定下一步诊疗方案。(https://www.daowen.com)

输尿管损伤的即刻处理：① 轻度损伤放置DJ管。② 输尿管中上段完全离断可行输尿管端—端吻合术，输尿管下段离断考虑行输尿管膀胱再植。③ 若输尿管长段损伤无法恢复连续性，行PCN尿流改道，二期再考虑行肠代输尿管术或自体肾移植术。④ 结构不清的输尿管损伤、感染伤口的输尿管损伤可先做PCN尿流改道，二期再处理输尿管的损伤。⑤ 妇科手术有时结扎血管牵扯使输尿管成角状，只要行PCN术，输尿管可以恢复正常。

术后发现输尿管损伤的处理：① 术后尿外渗症状严重者，原则上先行PCN尿流改道加局部引流，二期处理输尿管损伤。② 输尿管完全梗阻者，一期行PCN，二期处理输尿管损伤，输尿管部分梗阻的可先选择放置DJ管，插管困难者行PCN。③ 术后发现输尿管瘘，理论上如果病程短，不超过3天，可立即行修复手术，但必须认真评估输尿管损伤程度及局部积液状况，一旦修复失败二期手术的难度将大大增加；输尿管瘘病程超过3天以上，应先行PCN引流尿液，3～6个月后二期再行修复手术。

盆腔和后腹腔手术输尿管损伤多为其他手术所致，泌尿外科医师要遵循学科的处理原则。我曾经处理过一例病人，女性早期直肠肿瘤行腹腔镜手术，术中损伤了左侧输尿管，泌尿外科医生给病人做了下段输尿管端—端吻合术，结果出现输尿管瘘，尿外渗，局部感染又导致肠吻合口瘘，只能行乙状结肠造瘘+PCN，6个月后再行自体肾移植，外科再恢复肠道连续性和通便。该患者输尿管下段由于血供问题，端—端吻合成功率较低，原则上应当做输尿管膀胱再植术；输尿管再次出现瘘应该尽快行PCN尿流改道，二期行输尿管膀胱再植术。一个本来比较简单的问题因为处理不当变成了极为复杂的问题，造成大的医疗事故。类似病例并不少见，必须高度重视。