肾上腺肿瘤外科概述

肾上腺肿瘤曾经是泌尿外科难度较大的手术病种。从解剖结构上来说，肾上腺的位置深，毗邻大血管和重要的脏器。从病理生理上来说，不同的肾上腺肿瘤可以造成不同的内分泌异常。随着内分泌学科的发展，围手术期对肾上腺肿瘤引起的皮质醇增多症、原发性醛固酮增多症、儿茶酚胺增多症等内分泌异常的处理常规逐步建立起来，使此类手术的安全性大幅度提高。随着腹腔镜技术的临床应用，肾上腺外科手术得以飞速发展，手术变得相对简单安全。

肾上腺肿瘤可以分为无功能性肾上腺肿瘤和有功能性肾上腺肿瘤。无功能性肾上腺肿瘤又称肾上腺偶发瘤，多为肾上腺良性肿瘤。原则上以肿瘤最大径4 cm为界，大于4 cm的无功能性肾上腺肿瘤可以考虑手术切除，小于4 cm的无功能性肾上腺肿瘤可以随访观察。肾上腺肿瘤体积大，边缘不清，或肿瘤增长速度快要考虑肾上腺皮质癌。与良性肾上腺腺瘤比较，肾上腺癌的CT值较高（＞20 HU）。PET—CT可以帮助诊断肾上腺皮质癌。

肾上腺皮质癌呈浸润性生长，而且周围都是重要的血管与脏器，从手术方法学上不存在根治性切除，只是单纯行肿块切除。术后肿瘤复发率极高，预后较差。

没有肾上腺激素异常临床表现的肾上腺肿瘤并不等于无功能性肿瘤。麻醉或手术都可以触发肾上腺肿瘤释放血管活性物质，引起血压波动，甚至危及生命。麻醉准备非常重要，如开放多条血管通路、升血压与降血压药物准备等。临床上对于无功能性肾上腺肿瘤拟行手术的病人，都应该当作肾上腺嗜铬细胞瘤来做术前准备。

腹腔镜下肾上腺肿瘤切除是肾上腺外科的首选手术方法，该手术损伤小，手术视野清晰，出血少，恢复快。原则上，能选择腹腔镜手术的患者应尽量选择微创治疗方法。开放性肾上腺手术用于腹腔镜手术困难的病例，如肾上腺皮质癌、肾上腺巨大肿瘤、有肾脏或肾上腺手术史的患者等。这些患者手术的难度和风险非常大，手术者需要有较高的操作水平和手术经验。(https://www.daowen.com)

右侧巨大肾上腺肿瘤切除手术的关键是处理其上极的静脉，包括右肾上腺汇入下腔静脉的肾上腺静脉与侧支、代偿性增粗的膈下血管及肿瘤上极的肝短静脉等。因为位置深，且前内侧是下腔静脉，一旦损伤这些静脉血管，止血将非常困难。肿瘤切除前手术视野的暴露是防止和处理出血的关键。如果肾上腺肿瘤大，手术操作空间小，可以切断肝镰状韧带、肝冠状韧带及肝三角韧带，游离肝脏右叶，而后将肝脏逐渐向左侧推开，增大手术视野，这样可安全处理肾上腺上极的血管，包括肝尾状叶小血管和肝短静脉（翻肝技术）。

左肾上腺巨大肿瘤切除术最严重的出血多数来自左肾静脉及汇入左肾静脉的肾上腺中央静脉损伤。巨大肿瘤下极压扁左肾静脉，与血管紧密相连，加之肾上腺中央静脉与其他静脉分支，使手术分离肾静脉非常困难，极易损伤左肾静脉，引起严重的出血。一旦遇到这类情况，最有效的控制出血的方法是阻断左肾动脉，行左肾和左肾上腺肿瘤整块切除。连同左肾一并切除，可以大大降低手术的难度。所以对于左肾上腺的巨大肿瘤，术前要了解右肾功能，并告知患者及家属术中左肾切除的可能性。

神经节来源的肾上腺部位的肿瘤，其根部在下腔静脉和腹主动脉的内侧脊柱，手术切除的方法与肾上腺来源的肿瘤有区别。如右侧的神经节来源的肾上腺部位的肿瘤，必需游离整段下腔静脉，在下腔静脉的内侧将与脊柱紧密粘连的肿瘤根部切断，从腔静脉的后面将肿瘤拖出。有部分节神经细胞瘤与腔静脉粘连紧密，分离时常造成下腔静脉后的腰静脉撕裂或下腔静脉破裂。左侧神经节来源的肾上腺部位的肿瘤需要从腹主动脉后切断肿瘤的根部。手术容易损伤淋巴干，造成术后严重的淋巴瘘。

部分肾上腺肿瘤，如肾上腺皮质癌、肾上腺嗜铬细胞瘤，与周围组织器官粘连紧密，特别是与下腔静脉、腹主动脉等重要血管粘连时，必须评估手术损伤的风险，切忌为了迅速切除肿瘤而粗暴钝性游离，以免造成不可挽回的后果。此时要放弃标准的包膜外肿瘤切除，改行包膜内肿瘤切除。良性肿瘤待移除肿瘤后再做残留包膜的处理，如果是肾上腺皮质癌则只做减瘤手术，不处理肿瘤包膜。