七、 尿道损伤

1. 骑跨伤 骑跨伤常常导致球部尿道损伤，表现为疼痛、尿道出血、排尿困难、尿潴留、阴囊和会阴血肿等。严格无菌下行诊断性导尿，切勿用力和反复插导尿管，以免加重局部损伤，甚至将尿道部分断裂变成完全断裂。

逆行尿道造影可以显示尿道损伤部位和程度：尿道挫伤一般无造影剂外渗；尿道部分断裂，造影剂外渗但是可进入后尿道甚至膀胱；而尿道完全断裂者可见造影剂完全外渗在损伤部位且膀胱内无造影剂。切记，尿道造影中造影剂会由损伤部位进入体内循环，检查前一定要做碘实验。本人早年就遇到过碘过敏性休克导致死亡的病例。

内镜检查可以做到诊断与治疗一体化。通过膀胱镜或输尿管镜，可以准确定位尿道损伤部位、程度，并且可以直视下留置导尿管。

尿道挫伤可以观察不完全球部尿道断裂，采用内镜下留置导尿管，部分患者并无继发尿道狭窄等并发症。如内镜下置管失败，推荐一期行尿道端—端吻合术。完全球部尿道断裂，一期行尿道端—端吻合术。如患者生命体征不稳定或者鉴于医疗条件不允许行一期尿道吻合，可行耻骨上膀胱造瘘引流尿液。

2. 后尿道损伤 骨盆骨折是后尿道损伤的主要原因。骨盆骨折产生的剪切作用常可导致前列腺部与膜部尿道部分或者完全断裂。后尿道损伤的疼痛主要位于肛门、耻骨后和下腹部，伴有尿道外口出血、排尿困难、尿潴留。DRE发现前列腺上浮，提示后尿道断裂。

后尿道完全断裂的病人，应行耻骨上膀胱造瘘引流尿液，伤后1～2周可行延期的内镜下尿道会师术。如需行开放性手术（骨盆骨折需要处理、肠道/膀胱破裂等），可同期行内镜下尿道会师术，可在单镜或双内镜下置入导丝，再沿导丝置入尿管。早期尿道会师不增加尿失禁和勃起功能障碍的发生，而且如果以后发生尿道狭窄，早期尿道会师的患者尿道狭窄长度也会较短一些。导尿管一般放置3～6周，尽可能不牵拉尿管，以防损伤内括约肌（骨盆骨折患者外括约肌已经损伤）。

3. 医源性尿道损伤 任何经尿道的操作，包括导尿、尿扩、膀胱镜、电切镜均可引起尿道损伤，这里有操作不规范的原因，也有选择不合适尺寸的医疗器械及尿道本身存在病理变化如尿道狭窄的原因。常见的尿道损伤为尿道假道形成，影响正常的医疗操作。如何避免医源性尿道损伤，以及尿道损伤后如何处理，如何继续完成经尿道的操作，或如何安全退出，下面介绍实战中的一些经验。(https://www.daowen.com)

（1） 导尿术：导尿术是临床最常用的手术，导尿容易损伤的部位是尿道第二个生理弯曲的尿道球膜部，和后尿道5～7点（截石位）膀胱颈与后尿道交界部位，特别是前列腺中叶增生或膀胱颈后唇抬高的患者，反复操作损伤尿道黏膜，形成假道。

使用导引钢丝（guide wire）可以使导尿管通过尿道球膜部，但在膀胱颈与后尿道交界部可能越不过膀胱后唇的坎，这时导引钢丝引导的导尿管插到后尿道后应当一边送导尿管一边退导引钢丝，能使导尿管翻入膀胱。

通过膀胱镜或输尿管镜直视下插入导丝，经导丝将导尿管送入膀胱，该方法损伤小，安全有效，有条件者尽量用此法。如果尿道狭窄或反复使用导尿术不成功，就做耻骨上膀胱穿刺造瘘引流尿液。

（2） 尿道扩张术：尿道狭窄扩张术是临床基本操作，但若操作不当容易损伤尿道。为了保证每次尿道扩张成功，最好固定操作医师，第一次操作可以先做尿道镜直视了解清楚尿道狭窄的情况，扩张器尺寸需合适，不能过细或过粗，循序渐进，扩张以不出血为准。如果尿道扩张形成假道，停止操作，让损伤部位愈合后再做尿道镜，指导下一步尿道扩张。如果损伤引起尿潴留，行耻骨上膀胱穿刺造瘘。

（3） 膀胱镜和经尿道电切术：经尿道内镜诊断与治疗是泌尿外科的基本操作和下尿路疾病的主要治疗手段，但是在操作过程中损伤尿道，镜体进入假道，或尿道狭窄镜体无法通过是临床上非常尴尬的状况。比如病人麻醉后行尿道狭窄尿道内切开术，结果切入方向不对进入假道，导致手术无法进行下去；膀胱肿瘤行TURBT，电切镜进镜损伤尿道，无法完成膀胱肿瘤的切除术；BPH行TURP术电切镜进不到膀胱等。

预防与处理的方法或经验：第一，条件容许的情况下应当要配备不同尺寸的经尿道操作镜，比如目前临床使用的基本是F26的电切镜，少数病人尿道细或狭窄放不进，最好配有F24的电切镜；Wolf F26电切镜，可去掉外鞘用内鞘操作，成为F24单通道电切镜；其他电切镜结构不同，去除外鞘无法工作。第二，养成直视下进镜的习惯，边冲液体边进镜，可以大大降低尿道损伤的概率，也能发现已存在的尿道狭窄，采取相应措施如先行尿道内切开之后再进镜。本人不建议尿道扩张后置入电切镜，因为盲目进镜或尿道扩张后如果损伤尿道引起的出血会给直视进镜带来很大的困难。第三，尿道狭窄行尿道冷刀内切开术或激光内切开术，若切开的方向不对极易切入假道。许多单位膀胱镜都是30°镜，在尿道里的视野是向下的，必须下压镜鞘让视野与尿道一致，在12点方向切开会减少假道形成。第四，尿道内镜操作时如果尿道长段狭窄，内镜无法通过，只得终止操作或选择其他方法。如果进镜时形成假道，可以重新找到正道完成内镜治疗。内镜损伤尿道形成假道的部位基本都在尿道腹侧，假道甚至可以通到膀胱三角区下面，镜下见疏松的纤维组织，出血量不多。碰到这种情况应当退镜到正常尿道，在假道口的上方找到结构破坏的正道口，插入导丝，更换细镜子进入正道直到膀胱内，然后再换回电切镜完成电切操作。