尿流改道术

膀胱切除后尿流改道方式的选择尚无统一标准。选择何种尿流改道方式要从病人体力情况、肿瘤分期、尿道和肠道健康情况、肾功能情况、伴随疾病、心肺与认知功能等多方面情况综合考虑而定。常用尿流改道术包括：回肠膀胱术、原位新膀胱术、输尿管腹壁造口术、可控性腹壁尿流改道术等。

1. 回肠膀胱术 又称Bricker术。利用一段长15～20 cm的游离回肠段，近端与输尿管吻合，远端做腹壁造口。因回肠段黏膜吸收面积小，蠕动排空快，尿流与肠黏膜接触时间短，且回肠段黏膜吸收氯的能力比结肠小，故不存在电解质失调问题。但随访发现远期并发症发生率高，包括肾盂肾炎、上尿路结石、输尿管回肠吻合口狭窄、腹壁造口狭窄、腹壁造口疝形成等。但因其手术操作相对简单，手术时间较短，术后护理方便，目前仍然是临床上常用的尿流改道术。

2. 原位新膀胱术 用回肠或结肠做成储尿囊代替膀胱，保证经尿道排尿。原位新膀胱术优点：低压、原位、可控、容量适中；缺点：手术操作复杂，术后排尿功能需要较长时间的训练，术后并发症发生率稍高。

原位新膀胱术禁忌证：① 肾功能不全，血清Cr＞176.8 μmol/L（2.0 mg/dL），或肌酐清除率＜60 mL/min。② 严重的肝功能不全。③ 肠道功能不全，如炎症性肠病，放射性肠炎等。④ 尿道远端括约肌功能不全。⑤ 严重的尿道狭窄。⑥ 严重的智力障碍。⑦ 术前病理提示男性后尿道肿瘤侵及，女性膀胱颈肿瘤侵及。⑧ 术中病理提示尿道切缘阳性。此外，矮胖体型患者手术难度大，选择时需慎重。高龄、认知能力差、活动受限的患者不宜行原位膀胱术。(https://www.daowen.com)

原位新膀胱术的临床困难主要是术后的护理和排尿训练，如患者靠手助增加腹压排尿，排尿功能恢复有时间性，一般术后尿量100 mL，3个月达300 mL，1年后500 mL。相当一部分患者需要间歇行自家导尿。原位新膀胱术后没有专科医师或护士做临床指导，或者患者知识水平不高，自我护理不当，该尿流改道方法的效果会受到较大影响。

3. 可控性腹壁尿流改道术 具有储尿囊容量大、内压低、术后并发症少等优点，但长期存在控尿功能以及储尿囊结石等问题，使得该手术方法逐渐被原位新膀胱术所替代。

4. 输尿管腹壁造口术 手术操作简单，可以缩短手术时间，减少术后并发症，术后恢复快。但是，输尿管腹壁造口狭窄的发生率高。输尿管腹壁造口原则上应保证功能良好一侧肾的引流，如左肾肾功能良好则造口在左下腹，右侧造口在右下腹。可以双侧输尿管分别造口，为了护理方便也可将一侧的输尿管拉至对侧做一侧腹壁造口。

5. 临床医师在行全膀胱切除+尿流改道术时必须学会灵活调整尿流改道术的术式 笔者认为手术医生必须会应用输尿管腹壁造口术这项尿流改道手术方法，因为手术过程中可能由于肠道条件不容许术者使用肠道进行尿流改道，如小肠广泛粘连，无法取15～20 cm肠段；作者也曾遇到肠系膜动脉血管细，略牵拉血管就会使血管痉挛，取得的肠段缺血，无法行回肠膀胱术，只能应用输尿管腹壁造口术。全膀胱切除也可能碰到全身情况差，或者肿瘤局部浸润或转移，预计存活期不长的患者，采用输尿管腹壁造口术能尽快简单解决问题。临床原位新膀胱术常采用回肠代替膀胱，但是术者也应该掌握乙状结肠代替膀胱的方法。因为当小肠广泛粘连无法取50～60 cm肠段时，乙状结肠可以取代回肠。一般情况下乙状结肠不会出现粘连。