常见并发症的预防与处理
1. 根治性全膀胱切除术 包括腹腔镜下、机器人辅助下或传统的开放性手术，操作步骤多而且复杂，并发症发生率高。除了手术操作技术层面外，手术的时间、出血量以及患者的全身状况等都与手术的并发症相关。原则上全膀胱切除术在大的泌尿外科中心做比较合适，偶尔做一两例的并发症一定较多，加之医师处理经验不足，必定会影响医疗质量。根治性全膀胱切除术整个手术应该在4～5小时内完成，手术时间短，术后恢复就快。术中要控制出血量，一般情况下该手术无须输血。要使手术快、出血少，除了对盆腔解剖和BC病理改变熟悉外，先进医疗器械的配备也是重要因素，比如各类能量平台（超声刀、双极电凝等）以及各类止血夹子（钛夹、Hem-O-lok等），合理应用各类能量平台器械能够使手术视野清晰，减少出血，明显缩短手术时间。
2. 尿瘘 尿流改道术后漏尿多发生于术后7～10天，发生率为3%～9%。按发生部位可分为输尿管肠段吻合口漏尿、储尿囊漏尿及原位新膀胱尿道吻合口瘘，其中最常见的是输尿管肠段吻合口漏尿，左侧又多于右侧。防止术后尿瘘首先要保护好输尿管血供。输尿管上1/3段的血供由肾动脉的分支供应；中1/3段由腹主动脉、髂总动脉、精索内动脉或卵巢动脉、子宫动脉的分支供应；下1/3段由膀胱下动脉分支供应。这些动脉的分支在输尿管外膜下行走，形成相互有广泛交通的毛细血管网，然后分布在输尿管的肌层和内膜下层。游离输尿管时尽可能保留输尿管的外膜，在保证与肠道吻合无张力的情况下，尽可能少游离输尿管。输尿管与肠道吻合时，输尿管远端仅需剥离2～3 mm输尿管周围结缔组织，尽量保证输尿管的血供，而且输尿管与肠道吻合口肠道一端的位置近肠道的系膜，该部位肠壁的血供丰富。在做输尿管肠道吻合时，针脚间距以3 mm为佳，过疏的缝合易导致漏尿，而过密的针距则可能导致吻合口缺血坏死。同时要防止输尿管肠段吻合口周围局部血肿形成，因局部血肿会影响吻合口愈合。此外，输尿管与肠道应该在无张力的情况下吻合，输尿管与肠道吻合时输尿管不能旋转扭曲，吻合前应插输尿管导管确定输尿管无旋转。在建立吻合口方面，无论采用何种吻合方式，输尿管黏膜与肠道黏膜对合不佳都往往容易导致尿瘘发生。
多数尿瘘表现为引流液量较多，引流液肌酐测定可以确定是否漏尿。严重的输尿管肠段吻合口漏尿在临床少见，但处理比较困难。早期患者可出现术区胀痛、发热，随着尿液渗漏不断增加，可渗至腹膜后间隙并沿切口或引流管外渗。若引流不畅可引起腹膜后及肾周感染，进一步发展可形成脓肿、切口裂开或经久不愈的窦道。由于尿液的刺激，可能导致输尿管肠段吻合口、输尿管周围纤维化及瘢痕增生，继而引起输尿管肠段吻合口狭窄，上尿路积水、肾功能损害甚至最终导致患肾切除。
尿瘘发生后，应首先积极寻找病因，做出定位诊断。由于尿瘘的存在，上尿路可无扩张，B超检测常难发现漏尿点，但是能发现局部漏尿积液的程度。在患者肾功能正常的前提下，CTU可发现大多数输尿管肠段吻合口瘘；而对于肾功能不佳的患者，可考虑行磁共振水成像（MRU）或经皮肾穿刺造瘘顺行尿路造影，明确尿瘘部位。对于可能存在储尿肠段尿瘘的患者，可采用造瘘襻造影，通常可清晰显示储尿囊瘘。明确尿瘘部位后，保持上尿路尿液引流通畅是治疗尿瘘的关键。首先做保守治疗，包括保证腹膜外引流通畅、造瘘肠段低负压吸引保证肠段内低压等。对于尿瘘量较大的患者，需采用低负压持续吸引下的腹膜外引流，以避免尿液囊肿形成并继发感染。为保证储尿囊肠段内低压，可在储尿囊内置入PASMA橡胶管或双套管。对于顽固性尿瘘的患者应采用经皮肾穿刺造瘘术，暂时性尿流改道。在建立经皮肾通道后，可采用顺行输尿管造影，进一步明确尿瘘部位。有条件的单位还可进行顺行输尿管软镜探查，寻找到瘘口后尽量将导丝通过瘘口，并放置单J管内引流，进一步促进瘘口愈合。若患者全身情况差且合并顽固性感染及糖尿病等内科合并症，对侧肾功能正常，可考虑患肾切除术。营养支持对尿瘘的愈合至关重要，血浆白蛋白及前白蛋白水平正常的患者尿瘘愈合时间明显缩短。另外，抗生素预防感染在发生尿瘘的患者中是必须的，若外渗尿液继发感染并导致脓肿形成，该处尿瘘将无法自愈。若尿瘘量较小，患者全身情况较好，不伴有糖尿病等其他内科合并症，大多数患者可通过保守治疗获得痊愈。若尿瘘量较大，患者全身情况较差，且合并有糖尿病等内科合并症，保守治疗通常很难奏效，长期的尿瘘可能导致瘘口周围输尿管瘢痕增生，即使尿瘘自行愈合亦可能进一步继发局部输尿管瘢痕形成和狭窄，临床处理较为棘手。尿流改道术后尿瘘虽为少见的术后并发症，但是其愈合时间较长，患者及家属与泌尿外科医师的互相配合对尿瘘的治疗极为重要。
3. 输尿管狭窄 输尿管狭窄的发生率为1.5%～18.4%，来自不同泌尿外科中心的数据各不相同。输尿管狭窄与手术操作和手术并发症相关。临床上最常见的是动力性输尿管下段的狭窄，其发生发展与手术过程中输尿管游离过于广泛，输尿管下段血运障碍导致的输尿管蠕动功能下降所致。输尿管肠道吻合时对合不良、吻合缝线的间距过大、吻合口直径小、吻合口尿瘘和感染是引起吻合口狭窄的原因。临床上输尿管肠段吻合口梗阻多见于左侧。输尿管狭窄多发生在肾功能较差的一侧。术前局部放疗和化疗的患者术后输尿管狭窄的发生率增加，主要与吻合口的愈合能力下降有关。全膀胱切除+尿流改道术后应定期行肾输尿管CT平扫，观察有无扩张积水。长期的上尿路梗阻可能导致患肾积水、失功。术后输尿管狭窄处理非常困难，原则上一侧肾失功，另一侧肾功能正常，可以观察；如果两侧输尿管都狭窄，应先处理肾功能相对好的一侧，可以做输尿管肠道再吻合。如果手术困难，行PCN术尽可能保护肾功能。(https://www.daowen.com)
术后输尿管狭窄的处理上，笔者经验包括以下几点：① 输尿管狭窄临床处理非常困难，腔内治疗方法总体效果不佳，开放性手术难度也很大。② 输尿管狭窄的处理与患侧和对侧肾功能相关联。如果对侧肾功能不全，临床上应该尽力解除梗阻或尽早行尿流改道，保护患侧的肾功能；如果对侧肾功能正常，患侧肾功能严重受损，可以考虑放弃挽救病侧肾功能。③ 动力性输尿管下段狭窄，多因为输尿管血供不足所致，手术的价值不大。④ 尿流改道术后输尿管狭窄需要外科处理，应先行患侧PCN造瘘。此一步对术前诊断以及采取腔内或开放性手术的决策非常重要。⑤ 若患者因输尿管狭窄导致上尿路梗阻，继发感染，需首先行尿流改道，控制感染，待感染完全控制，全身情况转好后，二期再处理上尿路梗阻的原因。⑥ 在行外科手术干预之前，狭窄段的定位及狭窄范围的确定至关重要，并要排除输尿管局部肿瘤复发。输尿管肠段吻合口狭窄可由静脉尿路造影、MRU、CT薄层扫描或CTU来证实；如果已行PCN，经肾造瘘管滴注造影剂，顺行肾盂输尿管造影也可以发现梗阻部位；也可经PCN顺行输尿管软镜观察进一步明确梗阻的范围、部位和长度。⑦ 对于吻合口狭窄的处理可分为腔内处理和开放手术处理。顺行结合逆行输尿管镜下治疗处理输尿管狭窄的应用日渐增加，但由于腔内治疗的短期复发率和失败率均较高，一般只用于狭窄长度小于1 cm的输尿管狭窄。在C臂X线机指引下或相向光源指引下将导丝通过微小的狭窄段，随导丝逐步扩张狭窄段，或使用高压气囊扩张狭窄段。开放性手术原则上是在狭窄上方游离输尿管，将输尿管与肠段再行吻合。除了输尿管肿瘤复发，无须再处理狭窄的输尿管。⑧ 输尿管吻合口狭窄做PCN术的目的是挽救肾功能或控制上尿路感染，PCN置管后难拔管，除了患肾切除外，或只有手术解除输尿管梗阻。
4. 肠梗阻 肠梗阻是全膀胱术后常见的并发症，根据肠鸣音与腹部平片或CT平扫可以做出诊断。除了少数内疝、回肠端端吻合口狭窄或粘连成角、小肠或结肠突破腹膜进入盆腔造成粘连成角需要及早手术探查和解除梗阻之外，多数术后肠梗阻采取保守处理：禁食水，胃肠减压以减轻腹胀，无菌石蜡油30 mL，每日2次口服或由胃管内注入，体位选半卧位，以减轻对膈肌的压迫。严密观察病情变化特别是腹部体征，积极维持水、电解质、酸碱平衡，营养支持，积极抗感染。大多数患者经过1～2周后，肠梗阻均可自行缓解。若患者病情加重，或胃肠减压时间大于两周，患者症状仍未缓解，应及时重新对患者进行评估，检查是否存在影响肠蠕动恢复的原因，如吻合口瘘尿液积聚、局部感染积脓，必要时行探查术，局部引流。
5. 急性肾盂肾炎 尿流改道术后的急性肾盂肾炎主要发生在双侧输尿管导管拔除以后，输尿管肠道吻合口水肿引流不畅，或腹壁肠段造口引流不畅，使上尿路尿液引流不畅或有反流造成上尿路感染。患者表现为高热，一侧或双侧肾区胀痛，严重者可能出现脓毒血症。新辅助化疗、全身情况较差、合并有糖尿病等内科病的患者容易继发感染。院内感染菌对常规抗生素不敏感，常需使用高级抗生素，使用抗生素时间长又容易继发真菌感染，需加用抗真菌药物，使治疗更加困难与复杂。住院时间延长，医疗费用大幅度提高。防止和处理尿流改道术后急性肾盂肾炎的关键有两条：预防与及时处理。术后必须严密观察，保证双侧输尿管导管及肠段引流通畅，引流不通畅继发感染再处理就被动了。拔输尿管导管前行引流液培养，如果细菌培养阳性，预防性应用敏感抗生素可以减少急性肾盂肾炎发生率。如果已出现急性肾盂肾炎必须及时处理，“时间就是生命”，任何耽误都会使治疗复杂化。调整抗生素，迅速控制炎症发展；CT平扫，如果发现肾盂积水应急诊行PCN，保证引流通畅。
6. 淋巴瘘及淋巴囊肿 盆腔淋巴囊肿最常见的原因为盆腔淋巴结清扫术后淋巴瘘。在淋巴清扫过程中，肉眼可见的大淋巴管应予钛夹夹闭或结扎，而无数肉眼不可见的毛细淋巴管若在离断脂肪淋巴组织时未予仔细结扎，术后将处于开放状态，由于淋巴管缺乏平滑肌层，故一旦损伤很难通过管腔收缩来关闭管腔，从而形成淋巴瘘。淋巴瘘在盆腔局部聚积将形成淋巴囊肿。扩大淋巴清扫淋巴瘘及淋巴囊肿的发生率提高；腔镜手术比开放手术淋巴瘘及淋巴囊肿的发生率更高。淋巴囊肿若继发感染，需穿刺引流。
7. 肠道腹壁造口的相关并发症 肠道腹壁造口相关的并发症，如肠段坏死、造口旁疝、乳头脱垂、乳头回缩、造口旁皮肤炎、乳头狭窄等。这些并发症与手术相关，标准操作规范可以减少并发症的发生。全膀胱切除尿流改道后的护理也是非常重要的环节。