应激性溃疡和肠功能障碍
例题1
应激性溃疡突出的症状是（D）
A.上腹剧痛 B.反酸嗳气 C.心窝部烧灼感
D.突然发生上消化道出血或穿孔 E.频繁恶心、呕吐
【重点梳理】
临床表现
（1）呕血和黑便。
1）呕血为鲜红色血液或血块表明出血量大，血液在胃内停留时间短，未经胃酸充分混合后即呕出；如血液在胃内停留时间长，经胃酸作用形成正铁血红素，所以呕出物为咖啡色。因此大量出血首先以出现呕血为早期表现；大出血可导致休克，危及生命。胃镜检查可证实病变，胃、十二指肠并发穿孔时，有胃部疼痛、压痛、肌紧张等腹膜炎表现。
2）黑便的色泽主要取决于血液在肠道内停留的时间长短，典型的黑便呈柏油样，黏稠而发亮，并具有特别的臭味。
（2）失血性休克：上消化道大出血可导致急性失血性休克，其程度取决于出血量的多少、失血速度和机体的代偿能力。
1）上消化道出血＞10ml，粪隐血试验可呈阳性反应。
2）出血量达到60～100ml可出现黑便。
3）胃内储存积血量达250～300ml可引起呕血。
4）一次性出血量不超过400ml时，循环血容量的减少可被肝、脾及组织液所补充，并不引起全身症状；当出血量超过500ml时，患者可出现头晕、乏力、心悸、心率加快和血压偏低等临床表现；出血量达到700ml，即便出血缓慢也出现贫血、头晕、口渴、肢体发冷等时，突然直立可出现昏厥；出血量达到1500～2000ml时，由于循环血容量的不足，静脉回心血量的减少，导致心排血量降低，引起机体的组织灌注减少和细胞缺氧，产生一系列休克的临床表现，如脉搏细速、血压下降、收缩压＜80mmHg。
（3）肠道功能衰竭：表现为肠蠕动消失，停止排便和排气，腹腔压力升高，可出现腹腔室间隔综合征，临床表现为腹压进行性升高，呼吸困难，肾血流量减少，进一步加重急性肾衰竭。
例题2(https://www.daowen.com)
应激性溃疡的治疗不应包括（B）
A.使用H2受体阻滞剂 B.使用肾上腺皮质激素
C.尽量吸出胃液 D.激光电灼止血
E.局部喷洒血管收缩剂
【重点梳理】
治疗措施
（1）积极保护胃黏膜：降低胃酸和保护胃黏膜可以缓解胃、十二指肠的炎症，以免大出血和穿孔，可用胃管尽量吸出胃液，同时应用抗酸药物、H2组胺受体拮抗药、抑制H+-K+泵等。
（2）非手术治疗：溃疡大出血时先用非手术疗法，包括：
1）置入较粗的胃管，先以冷盐水冲洗去除胃内血液和凝血块；继而用去甲肾上腺素或肾上腺素液冲洗。
2）由胃管内持续缓慢滴入要素饮食，既可中和胃酸利于止血，还能增强胃肠黏膜屏障功能。
3）静脉滴注奥美拉唑降低胃酸。
4）经内镜止血。在内镜下局部喷洒止血剂，也可采用热凝固方法止血，例如高频电凝止血、纤维光导激光止血等。
5）栓塞治疗是目前食管下段、胃及十二指肠溃疡出血首选方法，尤其是对胃左动脉分支出血的治疗效果更佳。先做诊断性血管造影，确定病变部位、范围及其血供特点，然后注入明胶海绵等栓塞材料。
（3）手术治疗：经各种保守治疗仍继续反复大量出血；持续大量出血，在6～8小时内输血600～800ml尚不能维持血压；合并溃疡穿孔或腹膜炎者为手术适应证。以选择性迷走神经切断加胃窦切除或次全胃切除，并行局部止血为常用术式。
（4）肠功能屏障的保护：主要方法有营养支持、维持肠黏膜屏障功能（合理应用生长激素、谷氨酰胺、膳食维生素等）、维持肠免疫及生物屏障作用等。
（5）肠黏膜的保护：应注意保护肠道黏膜上皮结构的完整性，维护肠道微生态平衡，做到肠道细菌移位的预防。早期肠道内营养是预防肠源性感染的重要措施。积极改善全身免疫功能和营养状况。