甲状腺功能亢进
例题1
符合原发性甲亢的临床表现是（C）
A.两侧甲状腺多发结节 B.年龄多在40岁以上
C.两侧弥漫肿大常伴突眼 D.两侧不对称肿大伴心肌损害
E.血清中T4高出正常4倍
【重点梳理】
甲状腺功能亢进的临床表现
（1）甲状腺：体积常呈对称性、弥漫性肿大。由于腺体的血管扩张和血流加速，触诊时可有震颤，听诊时可有杂音，尤其在甲状腺上动脉进入上极处更为明显。利用放射性碘的测定，估计进入正常甲状腺的血流量每分钟为50～60ml；在严重功能亢进的甲状腺，可增至每分钟1000ml以上。
（2）自主神经系统：交感神经功能过度兴奋，尤其在原发性甲亢更为显著。患者多言、性情急躁、易激动，且常失眠。两手常有细而速的颤动；在严重病例，舌与足亦有颤动。患者常有热感，容易出汗，皮肤常较温暖，这都说明血管舒缩功能的异常兴奋。
（3）眼症：典型的是双侧眼球突出、眼裂增宽和瞳孔散大。个别患者突眼严重，上、下眼睑闭合困难，甚至不能盖住角膜；患者视力减退，怕光、复视，眼部胀痛、流泪。但突眼的严重程度与甲亢的严重程度并无关系。
（4）循环系统：可有心悸、胸闷、气短。严重者可有甲状腺功能亢进性心脏病。其体征可有：心动过速（90～120次／分），这是本病最早最突出的表现，多为持续性窦性心动过速，在睡眠和休息时不会降低至正常范围，静息和睡眠时心率快慢与基础代谢率呈正相关。日久，左心逐渐扩张并肥大，且伴有收缩期杂音。在严重病例（多为继发性甲亢）出现心律失常，而以心房颤动为最常见。最后出现心力衰竭。
（5）消化系统方面：大多患者食欲亢进，但少数老年患者可出现厌食，以致恶病质。也有少数患者呈顽固性恶心、呕吐，以致体重在短期内迅速下降。
（6）基础代谢率方面：基础代谢率显著增高，其程度与临床症状的严重程度一致。轻度甲亢的基础代谢率在+20%～30%，中度在+30%～60%，严重病例常在+60%以上。
（7）其他：除上述的主要症状外，有时出现停经、阳痿（内分泌紊乱）等症状。个别患者还伴有周期性麻痹（钾代谢障碍）。极个别患者伴有局限性胫前黏液性水肿，常与严重突眼同时或先后发生。
例题2
下列哪一项不适宜施行甲状腺大部切除术（C）
A.中度原发性甲亢并发心律不齐 B.甲亢伴有气管压迫症状
C.青少年甲亢 D.继发性甲亢
E.单纯性甲状腺肿影响生活者
【重点梳理】
外科治疗 甲状腺大部切除术对中度以上的甲亢仍是目前最常用而有效的疗法，手术后除眼球突出症状外，其他症状都能消失或减轻，工作效率增加。
（1）手术指征：①继发性甲亢或高功能腺瘤。②中度以上的原发性甲亢。③腺体较大，伴有压迫症状，或胸骨后甲状腺肿等类型甲亢。④抗甲状腺药物或131I治疗后复发者或坚持长期用药有困难者。此外，鉴于甲亢对妊娠可造成不良影响（流产、早产等），而妊娠又可能加重甲亢，因此，妊娠早、中期的甲亢患者凡具有上述指征者，仍应考虑手术治疗。
（2）手术禁忌证：①青少年患者。②症状较轻者。③老年患者或有严重器质性疾病不能耐受手术者。
例题3
甲亢患者术前需要服用的减少甲状腺素合成的药物是（C）
A.阿托品 B.普萘洛尔 C.丙硫氧嘧啶
D.甲状腺素 E.复方碘化钾
【重点梳理】
术前药物准备 是术前用于降低基础代谢率的重要环节。有以下两种方法。
（1）可先用硫脲类药物，通过降低甲状腺素的合成，并抑制体内淋巴细胞产生自身抗体从而控制因甲状腺素升高引起的甲亢症状，待甲亢症状得到基本控制后，即改服2周碘剂，再进行手术。由于硫脲类药物甲基或丙基硫氧嘧啶、甲巯咪唑（他巴唑）、卡比马唑（甲亢平）等能使甲状腺肿大和动脉性充血，手术时极易发生出血，增加了手术的困难和危险，因此，服用硫脲类药物后必须加用碘剂2周，待甲状腺缩小变硬、血管数减少后手术。
（2）开始即用碘剂，2～3周甲亢症状得到基本控制（患者情绪稳定，睡眠良好，体重增加，脉率＜90次／分，基础代谢率＜20%），便可进行手术。但少数患者，服用碘剂2周后，症状减轻不明显，此时，可在继续服用碘剂的同时，加用硫氧嘧啶类药物，直至症状基本控制，停用硫氧嘧啶类药物后，继续单独服用碘剂1～2周，再进行手术。
注意，普萘洛尔因能选择性地阻断各种靶器官组织上的β受体对儿茶酚胺的敏感性，抑制肾上腺素的效应而改善甲亢的症状。
例题4
甲状腺功能亢进施行甲状腺大部切除术后，出现呼吸困难最常见的原因是（E）
A.双侧喉返神经损伤 B.排痰不畅
C.气管塌陷 D.甲状腺危象
E.血肿压迫或喉头水肿
【重点梳理】
术后呼吸困难和窒息 多发生在术后24～48小时，是术后最危急的并发症。其原因和临床表现如下。
（1）常见原因：①切口内出血压迫气管，出血原因主要是甲状腺上动脉或较粗静脉的结扎线结脱落，以及腺体切面的严重渗血。②喉头水肿，主要是手术创伤所致，也可因气管插管引起。③气管塌陷，是气管壁长期受肿大甲状腺压迫，发生软化，切除甲状腺体的大部分后软化的气管壁失去支撑的结果。
（2）临床表现：进行性呼吸困难、烦躁、发绀，甚至发生窒息。喉头水肿、气管塌陷的患者，由于气管堵塞，可出现喘鸣及急性呼吸道梗阻。
例题5
甲状腺切除术后发生窒息的最有效处理是（C）
A.立即高流量给氧
B.进行人工呼吸
C.立即床边气管切开
D.急送手术室气管插管(https://www.daowen.com)
E.麻醉后清除血肿，仔细止血
【重点梳理】
术后呼吸困难和窒息的处理 术后应常规地在患者床旁放置无菌的气管切开包和手套，以备急用。发现术后呼吸困难和窒息的情况时，必须立即行床旁抢救，及时剪开缝线，敞开切口，迅速除去血肿，结扎出血的血管；如此时患者呼吸仍无改善，则应立即施行气管切开；情况好转后，再送手术室做进一步的检查、止血和其他处理。
例题6
甲状腺切除术后出现声音嘶哑是由于损伤了（B）
A.迷走神经 B.喉返神经 C.喉上神经
D.交感神经 E.气管
【重点梳理】
1.常见原因 大多数是因手术处理甲状腺下极时，不慎将喉返神经切断、缝扎或挫夹、牵拉造成永久性或暂时性损伤所致。少数也可由血肿或瘢痕组织压迫或牵拉而发生。损伤的后果与损伤的性质（永久性或暂时性）和范围（单侧或双侧）密切相关。
2.临床表现 喉返神经含支配声带的运动神经纤维，一侧喉返神经损伤，大都引起声嘶，术后虽可由健侧声带代偿性地向患侧过度内收而恢复发音，但喉镜检查显示患侧声带依然不能内收，因此不能恢复其原有的音色。双侧喉返神经损伤，视其损伤全支、前支抑或后支等不同的平面，可导致失音或严重的呼吸困难，甚至窒息，需立即做气管切开。由于手术切断、缝扎、挫夹、牵拉等直接损伤喉返神经者，术中立即出现症状。而因血肿压迫、瘢痕组织牵拉等所致者，则可在术后数日才出现症状。切断、缝扎引起者属永久性损伤，挫夹、牵拉、血肿压迫所致则多为暂时性，经理疗等及时处理后，一般可能在3～6个月逐渐恢复。
例题7
甲状腺切除术后出现手足抽搐是由于损伤了（A）
A.甲状旁腺 B.交感神经 C.迷走神经
D.副迷走神经 E.副神经
【重点梳理】
手足搐搦 因手术时误伤及甲状旁腺或其血液供给受累所致。
（1）实验室检查：血钙浓度下降至2.0mmol／L以下，严重者可降至1.0～1.5mmol／L（正常为2.25～2.75mmol／L），血磷则升至1.9mmol／L或更高。同时，尿中钙和磷的排出量都减少。神经肌肉的应激性显著增高，症状多在术后1～2天出现。
（2）症状：轻者只有面部、唇部或手足部的针刺样麻木感或强直感，常伴有心前重压感；严重者可出现面肌和手足伴有疼痛的持续性痉挛，每日发作多次，每次持续10～20分钟或更长，严重者可发生喉和膈肌痉挛，引起窒息死亡。晚期常继发双眼白内障。
（3）体征：在不出现搐搦的间歇期间，神经肌肉的应激性显著增高。如果在患者耳前叩击面神经，颜面肌肉即发生短促的痉挛（Chvostek征）；如果用力压迫患者的上臂神经，即引起手搐搦（Trousseau征）。
（4）预后：术后发生的手足搐搦多数是较轻而暂时的，这可能是由于甲状旁腺的损伤较轻，易于恢复；也可能由于未被切除或未受损的甲状旁腺逐渐肥大，起到了代偿作用。严重的、持久的手足搐搦病例少见。
例题8
甲状腺次全切除术后，患者出现手足抽搐发作时，最便捷而有效的治疗是（A）
A.静脉注射10%葡萄糖酸钙或氯化钙10～20ml
B.口服葡萄糖酸钙或乳酸钙2～4g
C.口服维生素D5万～10万U
D.口服双氢速变固醇油剂
E.停食肉类、乳品和蛋类食品
【重点梳理】
手足搐搦的处理 发生手足搐搦后，应限制肉类、乳品和蛋类等食品（因含磷较高，影响钙的吸收）。搐搦发作时，立即静脉注射10%葡萄糖酸钙或氯化钙10～20ml。症状轻者可口服葡萄糖酸钙或乳酸钙2～4g，每日3次；症状较重或长期不能恢复者，可加服维生素D3，每日5万～10万U，以促进钙在肠道内的吸收。口服双氢速甾醇（双氢速变固醇）（DT10）油剂能明显提高血中钙含量，降低神经肌肉的应激性。还可用同种异体带血管的甲状腺-甲状旁腺移植。
例题9
有关甲亢术后甲状腺危象的说法中，下列哪项是错误的（B）
A.一般发生在术后12～36小时之内
B.是甲状腺激素在血液中过多所致
C.治疗方面，首先应给予镇静剂
D.做好甲亢术前准备是预防甲亢术后甲状腺危象的最重要措施
E.术后继续给予碘剂可以减少甲状腺危象的发生
【重点梳理】
1.概述 甲状腺危象是甲亢的严重合并症。通常在术后12～36小时发生。危象时患者主要表现为高热、脉快，同时合并神经、循环及消化系统严重功能紊乱，如烦躁、谵妄、大汗、呕吐、水泻等。
2.发病机制 尚未肯定。近年比较流行的观点是：甲状腺危象与垂体-肾上腺皮质轴应激反应减弱有关。甲亢时肾上腺皮质激素的合成、分泌和代谢加速，久而久之使肾上腺皮质功能减退，而手术创伤的应激即诱发危象。
3.治疗
（1）镇静：常用苯巴比妥钠100mg，或冬眠合剂2号半量，肌内注射6～8小时1次。
（2）静脉输入大量葡萄糖溶液：补充能量，吸氧，以减轻组织的缺氧。
（3）降温：用退热药、冬眠药物和物理降温等综合方法，保持患者体温在37℃左右。
（4）肾上腺素能阻滞药：可选用利舍平1～2mg肌内注射或胍乙啶10～20mg口服。前者用药4～8小时，危象可有所减轻；后者在12小时后起效。还可用普萘洛尔5mg加5%～10%葡萄糖溶液100ml静脉滴注以降低周围组织对肾上腺素的反应。
（5）碘剂：口服丙硫氧嘧啶，首剂为600mg；口服复方碘化钾溶液，首次为3～5ml，或紧急时用10%碘化钠5～10ml加入10%葡萄糖溶液500ml中静脉滴注，以降低血液中甲状腺素水平。
（6）氢化可的松：每日200～400mg，分次静脉滴注，以拮抗过多甲状腺素的反应。
（7）有心力衰竭者，加用洋地黄制剂。