腹股沟直疝
例题（Ⅰ～Ⅲ题共用题干）
男性，55岁。右腹股沟部有一球形包块2年余。近2个月以来包块逐渐增大，站立时即刻出现，平卧时自行消退。查体：右腹股沟部内侧及耻骨结节外上方有一球形包块，未进入阴囊，可用手还纳，咳嗽时有膨胀性冲击感，压迫内环试验阴性。
Ⅰ.最可能的诊断是（B）
A.右腹股沟斜疝 B.右腹股沟直疝
C.右侧股疝 D.右侧精索鞘膜积液
E.右交通性鞘膜积液
【重点梳理】
1.概述 常见于年老体弱者，其主要临床表现是当患者直立时，在腹股沟内侧端、耻骨结节上外方出现一半球形肿块，并不伴有疼痛或其他症状。直疝患者平卧后疝块多能自行消失。疝块通常并不下坠至阴囊。直疝极少发生嵌顿。
2.临床表现 主要是当患者直立时，在腹股沟内侧端、耻骨结节外上方出现一半球形肿物，并不伴有疼痛或其他症状。直疝囊颈宽大，疝内容物又直接从后向前顶出，故平卧后疝块多能自行缓解，不需用手推送复位。直疝通常并不坠入阴囊，极少发生嵌顿。疝内容物常为小肠或大网膜。膀胱有时可进入疝囊，成为滑动性直疝。此时膀胱即成为疝囊的一部分，手术时应予以注意。
Ⅱ.手术治疗的术式宜选择（B）
A.Bassini法 B.Mcvay法
C.Ferguson法 D.疝囊切除高位结扎术
E.Shouldice法
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加强腹股沟管后壁常用方法
（1）Bassini法：游离并提起精索，在其后方缝合腱膜弓和腹股沟韧带，常用于腹股沟斜疝和小直疝的修补。
（2）Halsted法：与Bassini法相仿，不同的是把切开的腹外斜肌腱膜也在精索后缝合，即精索被移至皮下层。
（3）Mcvay法：在精索后把腹内斜肌下缘和腱膜弓缝至耻骨梳韧带上，常用于大的腹股沟斜疝、腹股沟直疝、复发性腹股沟疝及股疝的修补。
（4）Shouldice法：是把疝修补手术重点放在腹横筋膜这一层次上。将内环与耻骨结节之间薄弱的腹横筋膜切开，适当游离后，将其外下叶边缘缝至内上叶深面，并新建大小适当的内环，然后将内上叶边缘缝至腹股沟韧带。放回精索，把腱膜弓缝至贴近腹股沟韧带的外斜肌腱膜深面。
Ⅲ.术后半年复发，包块比第一次更大，腹壁缺损大。此时术式宜采用（D）
A.经腹疝囊高位结扎术 B.Bassini法
C.Ferguson法 D.疝成形术
E.Halsted法
【重点梳理】
复发疝 无论复发疝是何种类型，均应尽早再次手术。一般病例可采用Mcvay或Bassini法修补。腹壁损害较严重者可采用Shouldice法。更可靠的方法是采用成形术。对于老年患者，可考虑切除精索与睾丸，便于完全封闭腹股沟管内外环。疝成形术介绍如下。
（1）腹股沟管后壁缺损严重的腹股沟疝患者，因周围组织多纤弱而不宜使用修补材料。因此，可采用自体组织或人造补片加固薄弱部分。人造材料方面，近年多采用高分子材料制成的网片。
（2）无张力疝修补术。利用新型材料进行无张力疝修补成形术，以达到最大限度减少手术后复发的目的。这种手术的最大优点是材料易于获得、应用方便，不需要在患者身上另做切口取自体组织做修补材料，节省了手术时间，术后手术部位疼痛较轻，手术后疝复发率在1%以下。
手术方法：分离出疝囊后，将疝囊送入腹腔，无须按传统方法高位结扎疝囊。合成纤维网疝补片有多种，现在常用的补片为平片，可将网片置于腹股沟管后壁，遮盖整个内环和腹股沟三角（精索通过处可剪孔），以修复缺损和腹壁薄弱区。放置后，网眼中可有纤维组织长入，使网片紧密黏附于组织之间。